LP DBD ( DEMAM BERDARAH DENGUE )

A.   Demam Berdarah Dengue (DBD)

1.    Pengertian DBD

Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit virus yang tersebar luas di seluruh dunia terutama di daerah tropis. Penderitanya terutama adalah anak-anak berusia dibawah 15 tahun, tetapi sekarang banyak juga orang dewasa terserang penyakit ini. Sumber penularan utama adalah manusia dan primata sedangkan penularnya adalah nyamuk Aedes.

          Penyakit demam berdarah dengue adalah penyakit  penyakit menular yang disebabkan oleh oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypty, yang ditandai dengan demam mendadak 2 sampai 7 hari tanpa sebab yang jelas, nyeri otot, lemah/lesu, gelisah, nyeri ulu hati, disertai tanda pendarahan dikulit berupa bintik pendarahan (petechiae, lebam (enchymosis) atau ruam (purpura). Kadang-kadang mimisan, berak berdarah, muntah darah, kesadaran menurun atau renjatan (schok) (Kemenkes RI, 2011).

          Demam berdarah dengue (DBD) merupakan infeksi penyakit akut yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui vector nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus. DBD dapat menyerang orang dewasa maupun anak-anak dibawah 15 tahun (Widyanto, 2013).

          Dari beberapa pengertian penyakit DBD di atas didapat kesimpulan DBD adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty yang ditandai dengan nyeri otot, demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan dapat berlangsung terus menerus selama 2-7 hari dan kejadian kesadaran menurun.

2.    Klasifikasi penyakit DBD

Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 tingkatan, menurut Kemenkes (2011):

a.    Derajat 1

Demam dan satu-satunya manifestasi pendarahan adalah uji tourniquet positif.

b.    Derajat 2

Terdapat perdarahan spontan antara lain perdaran di kulit (petekie), pendarahan gusi, epitaksis atau pendarahan lain. (menstruasi berlebihan, pendarahan saluran cerna).

c.    Derajat 3

Derajat I atau II disertai kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai

kulit dingin,lembab, dan menjadi gelisah.

d.    Derajat 4

Seperti derajat III disertai syok berat (profound syok), nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

3.    Etilogi DBD

Penyebab terjadinya DBD adalah virus dengue yang termasuk dalam genus Flavivirus grup family Togaviridae. Virus ini mempunyai ukuran diameter sebesar 30 nm dan terdiri dari 4 serotip yaitu dengue (DEN) 1, (DEN) 2, (DEN) 3, dan (DEN) 4. DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Pada suhu 30^o C nyamuk memerlukan waktu lama 8-10 hari untuk menyelesaikan masa inkubasi ekstrinsik dari lambung sampai kelenjar ludah nyamuk. Sebelum demam muncul pada penderita yang telah terinfeksi, virus sudah terlebih dahulu berada dalam darah selama 1-2 hari. Selanjutnya selama 4-7 hari penderita berada dalam kondisi viremia. Nyamuk Aedes aegypti memiliki kebiasaan hinggap pada pakaian yang bergantungan di kamar dan mengigit atau menghisap darah pada siang hari dengan waktu puncak gigitan pukul 09.00-11.00 dan pukul 16.00-17.00. nyamuk jantan tidak dapat mengigit dan meghisap darah, melainkan hidup dari sari bunga tumbuh-tumbuhan (Mharsell, 2009).

4.    Patogenesis dan Patofisiologi DBD

 Data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue. Respon imum yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD adalah :

a.    Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesesis ini disebut dengan antibodi dependent enchancement (ADE).

b.    Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) beperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin. Sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10.

c.    Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag.

d.    Aktivasi komplemen oleh kompleks immun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a.

Kurane dan Ennis pada tahun 1994 (Dikutip Marshell  2009) merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma  akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungsi endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan  C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oelk kompleks virus antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. Trombositpenia pada infeksi dengue terjadi  melalui mekanisme:

a.      Supresi sumsum tulang

b.      Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.

Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (<5 hari) menunjukan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir mencapai akan terjadi peningkatan hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar trombopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia menunjukan kenaikan. Hal ini menunjukan terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibodi VD, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar b-trombogloburin dan PF4 yang merupakan pertanda degranulasi trombosit.

Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukan terjadinya koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur intrinsik (tissue factor pathway). Jalur intrinsik juga berperan  melalui aktivasi faktor Xa namun tidak melalui aktivasi kontak ( kalikrein C1-inhibitor complex).

5.    Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian DBD

Menurut Soegeng (2006, dalam oktaviani, 2011) banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya DBD yaitu,

a.    Faktor host yaitu kerentanan (susceptibility) dan respon imun,

b.    Faktor agent  yaitu sifat virus Dengue, yang hingga saat ini diketahui ada 4 jenis serotype yaitu Dengue 1, 2, 3, dan 4. Penelitian terhadap epidemi Dengue di Nacarugua tahun1998, menyimpulkan bahwa epidemiologi  Dengue dapat berbeda tergantung pada daerah geografi dan serotype virusnya.

1)     Kondisi geografi :

a)     Ketinggian dan permukaan laut.

b)     Curah hujan

Curah hujan pada musim hujan (curah hujan diats normal) tempat berkembangnya nyamuk Aedes aegypty yang pada musim kemarau tidak terisi air, mulai terisi air. Telur-telur yang belum sempat menetas, dalam tempo singkat akan menetas.

c)     Kelembaban: kelembaban udara yang meningkat akan berpengaruh bagi kelangsungan hidup nyamuk dewasa.

d)     Musim: dari hasil pengamatan penderita DBD yang selama ini dilaporkan di Indonesia bahwa musim penularan DBD pada umumnya terjadi pada musim hujan yaitu awal  dan akhir tahun dimana selama hujan jangka waktu hidup nyamuk lebih lama dan beresiko penularan virus lebih besar.

2)    Kondisi demografi

a)     Kepadatan

b)     Mobilitas penduduk: akan memudahkan penularan dari suatu tempat ke tempat yang lainnya.

c)     Perilaku dalam bentuk respon atau reaksi terhadap stimulus atau rangsangan dari luar organisme.

d)     Sosial ekonomi

e)     Adat istiadat.

6.    Pencegahan DBD

Menurut Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (2011), cara pencegahan DBD yaitu dengan PSN DBD melalui 3M Plus :

a.    Menguras tempat penampungan air sekurang-kurangnya seminggu sekali.

b.    Menutup rapat-rapat tempat penampungan air, mengubur, mengumpulkan, memanfaatkan atau menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air hujan seperti kaleng bekas, plastic bekas dll.

c.    Plus

1)     Ganti air vas bunga , tempat minuman  burung atau lainnya seminggu sekali.

2)      Perbaiki saluran dan talang air yang tidak lancar atau rusak.

3)     Tutup lubang pada potongan bam u, pohon, dan lainnya misalnya denga tanah.

4)     Menaburi racun pembasmi jentik (larvasidasi) khususnya bagi tempat penampungan air yang sulit dikuras atau daerah sulita air.

5)     Menebar ikan pemekan jentik seperti kepala timah, gepi, di tempat penampungan air yang ada di sekitar rumah.

6)     Tidur memakai kelambu.

7)     Memakai obat nyamuk dan memakai obat nyamuk.

Sedangkan Menurut Misnadiary (2009), pencegahan penyakit demam berdarah dengue mencakup:

a.      Terhadap nyamuk perantara

1)    Pemberantasan nyamuk  Aedes Aegypty  telur dan induknya yaitu dengan cara 3 M yaitu menguras, menutup dan mengubur. Kuras bak mandi seminggu sekali (menguras), tutup penyimpanan air rapat-rapat (menutup), dan kubur kaleng, ban bekas dan lain-lain (mengubur). Menaburkan bubuk abate (abatisasi) pda kolam atau pada tempat penampungan bak air yang sulit dikuras atau membunuh jentik nyamuk.

2)    Memberantas nyamuk dewasa, yaitu membersihkan tempat-tempat.

3)    Menggantung baju bekas pakai ( nyamuk sangat suka bau manusia), memasang kasa nyamuk pada ventilasidan jendela rumah, melindungi bayi ketika tidur dipagi dan siang hari dengan kelambu, menyemprot obat nyamuk rumah dipagi dan sore hari ( jam 08.00 dan 18.00). Perhatikan kebersihan sekolah, apabila kelas gelap dan lembap semprot dengan obat nyamuk terlebih dahulu sebelum pelajaran dimulai. Pengasapan atau  fogging dilakukam apabila dijumpai penderita yang dirawat atau meninggal.

b.      Terhadap diri kita

1)    Memperkuat daya tahan tubuh dan melindungi dari gigitan nyamuk.

2)    Menghindari gigitan nyamuk disepanjang siang hari (pagi sampai sore) karena nyamuk  Aedes Aegypti  aktif di siang hari (bukan di malam hari).

3)    Jika berada lokasi-lokasi yang nyamuk banyak nyamuk di siang hari, terutama di daerah yang ada penderita DBD. Kenakan pakaian yang lebih tertutup, celana panjang dan kemeja panjang. Gunakan cairan atau cream anti nyamuk (mosquito reppelant) pada bagian badan yang tidak tertutup.

7.    Cara Penularan DBD

Virus dengue yang termasuk grup B arthropod borne   virus (arbovirus) yang ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti betina atau juga nyamuk  Aedes albopictus  namun bukan vektor utama. Sekali terinfeksi arbovirus, selama hidupnya nyamuk akan terinfeksi dan dapat terus menular virus tersebut ke manusia. Nyamuk betina yang terinfeksi juga dapat menularkan virus ke generasi berikutnya dengan cara  transovarial .

Virus dengue bersikulasi dalam tubuh manusia selama 2-7 hari atau selama terjadi demam. Selama 4-7 hari virus dengue di tubuh penderita dalam keadaan vieremia dan pada masa itulah penularan terjadi. Sehingga apabila pada masa itu penderita digigit nyamuk, maka virus dengue juga terhisap oleh nyamuk. Virus tersebut akan masuk ke lambung nyamuk kemudian berkembang biak dan akan berpindah ke kelenjar ludah nyamuk. Proses tersebut terjadi selama 8-10 hari sebelum virus dengue dapat ditularkan kembali ke manusia melalui gigitan nyamuk terinfeksi (Depkes, 2008)

8.    Ciri-ciri Nyamuk Aedes Aegypti adalah :

a.    Tubuh hitam kecoklatan, tubuh dan tungkainya ditutupi sisik dengan garis-garis putih keperakan

b.    Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi, WC, tempayan, drum, dan barang-barang menampung air sperti kaleng, ban bekas, pot tanaman air, dan tempat-tempat minum burung, dan lain-lain.

c.    Jarak terbang ± 100 m.

d.    Nyamuk betina bersifat multiple biters ( menggigit beberapa orang karena sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat).

e.    Tanah dalam suhu panas dan kelembaban tinggi.

Nyamuk yang terjadi menjadi vektor penyakit DBD adalah nyamuk yang menjadi terinfeksi saat menggigit manusia yang sedang sakit dan veremia (terdapat virus dalam darahnya). Menurut laporan terakhir, virus ini dapat pula menularkan secara transvorial dari nyamuk ke telur-telurnya. (Depkes, 2008)

9.    Manifestasi  DBD

a.    Masa inkubasi biasanya berkisar antar 4-7 hari.

b.    Demam tinggi yang mendadak, terus menerus berlangsung 2-7 hari. Panas dapat turun pada hari ke-3 yang kemudian naik lagi, dan pada hari ke-6 atau ke-7 panas mendadak turun.

c.    Tanda-tanda pendarahan.

1)    Pendarahan ini terjadi di semua organ. Bentuk pendarahan dapat hanya berupa uji Tourniquet (Rumple Leede) positif atau dalam bentuk salah satu atau lebih manifestasi pendarahan sebagai berikut: Petekie, Purpura, Ekimosis, Pendarahan Konjungtiva, Epistaksis, Pendarahan gusi, Hematemesis, Melena dan Hematuri. Petekie sering sulit dibedakan dengan bekas gigitan nyamuk.

2)    Untuk membedakannya regangkan kulit, jika hilang berarti bukan peterkie. Uji Tourniquet positif sebagai tanda pendarahan ringan, dapat dinilai sebagai presumptive test ( dugaan keras) oleh karena uji Tourniquet positif pada hari-hari pertama demam terdapat pada sebagian besar penderita DBD. Namun uji Tourniquet positif dapat juga dijumpai pada penyakit virus lain (campak, demam chikungunya), infeksi bakteri (Typhus abdominalis) dan lain- lain. Uji Tourniquet dinyatakan positif, jika terdapat 10 atau lebih petekie pada seluas 1 inci persegi (2,5x2,5 cm) di lengan bawah bagian depan (volar) dekat lipat siku (fossa cubiti).

d.    Pembesaran hati (hematomegali)

1)    Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit.

2)    Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit.

3)    Nyeri tekan sering ditemukan tanpa disertai ikterus.

e.    Renjatan (syok)

1)    Kulit teraba dingin dan lembab terutaman  pada ujung hidung, jari tangan dan kaki.

2)    Penderita menjadi gelisah.

3)    Sianosis di sekitar mulut.

4)    Nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba.

5)    Tekanan nadi menurun, sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang.

f.     Trombositopeni

1)    Jumlah trombosit    100.000/.   biasanya ditemukan diantara hari ke 3-7 sakit.

2)    Pemeriksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti Hemukonsentrasi (peningkatan hematokrit).

3)    Peningkatannya nilai hematokrit (Ht) menggambarkan hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang peka terjadinya perembesan plasma, sehingga dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala.

4)    Pada umumnya penurunan trombosit mendahului peningktan hematokrit. Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit > 20% (misalnya 35% menjadi 42%: 35/100 x 42 = 7,  35+7=42), mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan perembesan plasma. Perlu mendapat perhatian, bahwa nilai hematokrit dipengaruhi oleh penggatian cairan atau pendarahan. Penurunan nilai hematokrit  >  20%  setelah pemberian cairan yang adekuat, nilai Ht diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.

g.    Manifestasi lain

1)    Gejala klinik lain yang dapat menyertai penderita DBD adalah nyeri otot, anoreksia, lemah, mual, muntah, sakit perut, diare atau konstipasi, dan kejang.

2)    Pada beberapa kasus terjadi hiperpireksia disertai kejang dan penurunan kesadaran sehingga sering di diagnosis sebagai ensefalitis.

3)    Keluhan sakit perut yang hebat sering kali timbul mendahulyi pendarahan gastroinstestinal dan renjatan.

10.  Pemeriksaan Diagnostik DBD

Pemeriksaan ini dilakukan untuk memeriksa jumlah trombosit dan adanya rembesan plasma karena peningkatan permeabilitas vaskuler atau dikenal dengan haemoconcenrantion. Pada penderita DBD, ditemukan jumlah trombosit dalam tubuh mengalami penurunan yang drastis sampai mencapai 100.000 sel/mm³ atau bahkan dapat lebih rendah. Adapun pada pemeriksaan haemoconcenrantion  akan ditandai dengan peningkatan hematocrit sama atau > 20% diatas rata-rata usia, jenis kelamin, dan populasi. Selain itu terdapat rembesan plasma seperti efusi pleura, asites dan hipoproteinemia.

a.    Pemeriksaan serologi

Pemeriksaan serologi dilakukan dengan HaemoagglutinationI Inhibition Test  (HIT) yang berguna untuk mengetahui terjadinya peningkatan titer atau serum penderita. Adapun hasil pemeriksaan serologi adalah sebagai berikut

1)    Apabila titer antybody kurang dari 1/20 dan titer antybody fase konvelesen  meningkat 4 kali atau lebih tetapi kurang dari 1/2560, berarti infeksi primer.

2)    Apabila titer antybody akut kurang dari 1/20 atau lebih sedangkan titer antybody fase konvelesen  meningkat lebih besar sama dengan 1/2560, berarti merupakan infeksi ulang.

3)    Apabila titer antybody akut kurang dari 1/20 atau lebih sedangkan titer antybody fase konvelesen  naik atau lebih dari atau sama dengan 4 kali, berarti merupakan infeksi ulangan.

4)    Apabila titer antybody akut lebih atau sama dengan dari 1/1280 dan titer antybody fase konvelesen  tetap atau naik, berarti merupakan infeksi baru.

11.  Penatalaksanaan DBD

a.    Penatalaksanaan pada saat pencegahan

Untuk mencegah serangan, tentunya dengan membasmi nyamuk Aedes yang menjadi media virus dengan tidak menyediakan tempat perkembangbiakanya di tempat lembab dan berair.

1)    Untuk memberantas nyamuk, jentik-jentik atau sarang-saranng nyamuk harus diberantas. Jentik nyamuk dapat berkembang biak di tempat-tempat di banyak air yang tergenang, baik di pot-pot bunga atau kolam ikan yang jernih airnya, maka setiap keluarga harus menutup peluang bagi nyamuk untuk berkembangbiak dengan cara melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk secara teratur sekurang-kurangnya seminggu sekali.

2)    Ciptakan lingkungan yang sehat dan bersih. Tanami halaman di sekitar rumah dengan tanaman yang dapat mengusir nyamuk seperti tumbuhan sereh, lavender, dan zodiac.

3)     Kontrol dan bersihkan secara rutin tempat-tempat yang terdapat genangan air seperti pas bunga, dispenser, kloset, tong sampah, ember, bak mandi, bak kontrol atau penampung air, bawah kulkas, kolam ikan hias, botol ban bekas, dan barang-barang bekas lainnya.

4)    Bila seseorang terserang DBD, pertolongan pertama yang bisa dilakukan adalah memberi minum sebanyak-banyaknya dengan air yang sudah dimasak, seperti air susu, teh, air bening, oralit, atau air minum lainnya. Sementara itu si penderita dapat dikompres dengan air dingin atau air es, dan diberi obat penurun panas seperti parasetamol. Selanjutnya, si penderita harus segera di bawa kerumah sakit.

5)    Pemberantasan sarang nyamuk meliputi kegiatan 3M-Plus yaitu :

a)    Menguras tempat penampungan air secara teratur.

b)    Mengubur barang bekas yang dapat menampung air.

c)    Menutup rapat tempat penampungan air, dan memberikan abate untuk membunuh jentik-jentik nyamuk.

b.    Penatalaksanaan pada saat di rumah sakit.

1)    Tirah bening.

2)    Diet makanan lunak, atau makanan biasa tanpa bahan  perangsang.

3)    Infus Ringer Lactate atau Ringer Acetate atau NaCI 0,9% dengan tetesan 20 cc / Kg/ BB/  jam di guyur, atau secara praktis : 1-1,5 liter di guyur (cor), selanjutnya 5 cc/ Kg BB / Jam atau 50 cc/ Kg BB/ 24 jam, atau secara praktis 40 tetes/menit, sebagai kebutuhan cairan rumatan. Cairan oral sebanyak mungkin. Larutan Oralit lebih baik.

4)    Keadaan klinis di monitor : TD. Nadi, Pernafasan tiap 30 menit, Suhu (minimal 2 kali sehari, pagi dan sore dan dicatat pada grafik suhu ada status), jumlah urine perjam (sebaiknya ≥ 50 cc / jam).

5)    Obat-obat simtomatik hanya diberikan bila benar-benar diperlukan, seperti parasetamol atau Xylomidon/Novalgin injeksi bila suhu tubuh ≥ 38,5^o C dan Metoklopramide bila terjadi muntah – muntah.

6)     Bila TD sistolik menurun ≥ 20 mmHg, atau Nadi ≥ 110 x / menit, atau tekanan nadi (TD sistol – TD diastol ≤ 20 mmHg), atau jumlah urin  ≤ 40 cc / jam, pertanda adanya kebocoran plasma (plasma leakage)         tambahkan cairan infus guyur 5 cc / KgBB / Jam sampai keadaan kembali stabil. Setelah tekanan darah dan nadi stabil, kembali ke tetesan rumatan.

7)    Monitor Laboratorium tergantung keadaan klinis. Bila terjadi penurunan TD, peningkatan Nadi, atau penurunan volume urin yang berlanjut, atau terjadi pendarahn massif, atau pnurunan  kesadaran, perlu di periksa  Hb, Ht, Trombsit. Penurunan jumlah trombosit perlu dipantau secara laboratorium dan kondisi klinis. Dan bila diperlukan periksa Haemorrhagic  test.

8)    Bila Selama pemantauan lebih dari 12 jam, keadaan klinis makin memberat atau respons pemberian cairan minimal, maka penderita dinyatakan untuk dirujuk ( bila dirawat di Puskesmas atau di klinik atau rumah sakit daerah) atau dilakukan tindakan yang lebih intensif, kalau perlu di rawat di ICU.

9)    Infus trombosit diberikan bila ada penurunan jumlah trombosit yang menyolok disertai dengan tanda-tanda pendarahan massif. Bila terjadi pendarahan yang massif dengan penurunan kadar Hb dan Ht, segera beri tansfusi Whole blood.

10) Bila keadan syok masih belum teratasi dengan pemberian cairan yang cukup sesuai perhitungan, tanda-tanda pendarahan tidak nyata, dan pemantauan laboratorium tidak menunjukan perbaikan, maka pilihan kita adalah pemberian FPP ( Fresh Frozen Plasma) atau Plasma biasa.

11) Bila keadaan klinis stabil, pemeriksaan ulangan laboratorium  pada fase penyembuhan.