LEPTOSPIROSIS

LEPTOSPIROSIS

A.    PENGERTIAN

Leptospirosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Leptospira yang pathogen. Gejala leptospirosis mirip dengan penyakit infeksi lainnya seperti influensa, meningitis, hepatitis, demam dengue, demam berdarah dengue dan demam virus lainnya.

B.     SEJARAH LEPTOSPIROSIS PADA MANUSIA

Penyakit ini menjadi masalah kesehatan masyarakat, terutama di daerah beriklim tropis dan sub tropis, dengan curah hujan yang tinggi dan kelembaban tinggi. Di negara berkembang, dimana kesehatan lingkungannya kurang  diperhatikan terutama pembuangan sampah. Kuman leptospira akan mudah berkembang dan sehubungan dengan itu leptospirosis sering disebut sebagai penyakit pedesaan. Case-fatality rates bervariasi < 5% sampai 30 %, tetapi angka ini masih diragukan, karena pencatan,pelaporan morbiditas dan mortalitas penyakit kurang baik. International leptospirosis society menyatakan Indonesia sebagi negara insiden leptospirosis tinggi dan peringkat ke tiga di dunia untuk mortalitas, berdasarkan data semarang tahun 1998-2000. angka sebenarnya mungkin lebih tinggi, karena leptospirosis ditemukan juga di propinsi jawa barat, yogyakarta, lampung, sumatera selatan, bengkulu, riau, sumatera barat, sumatera utara, bali, kalimantan barat, kalimantan timur. Faine menduga kuman leptospirosis lebih lama hidup karena airnya bersifat basa. Sedangkan di jawa airnya bersifat asam, seharusnya kuman leptospira cepat mati. Banjir besar di jakarta tahun 2002 dari data sementara 113 pasien leptospirosis diantaranya 20 meninggal.

Leptospirosis seringkali tidak terdiagnosis karena klinis tidaj spesifik dan sulit dilakukan konfirmasi diagnosis tanpa uji laboratorium.

Kejadian luar biasa leptospirosis dalam dekade terakhir di beberapa negara telah menjadikan leptospirosis sebagai salah satu penyakit yang termasuk the emergency infektion diseases. Mengingat hal tersebut diatas, akan bahaya leptospirosis sehingga perlu suatu buku pedoman tatalaksana kasus dan laboratorium leptospirosis di rumah sakit Kuman leptospira yang bentuknya berpilin seperti spiral. Tipis, lentur dengan panjang 10-20 mikron dan tebal 0,1 mikron serta memiliki 2 lapisan membran. Kedua ujungnya memiliki kait berupa flagelum periplasmik dan berputar pada sumbu panjangnya. Organisme ini termasuk dalam ordo spirachaetales, family leptospiraceae, genus leptospira. Kuman lepr bersifat aerob dan tumbuh optimal pada suhu 28 – 30 derajat celsius.dan menghasilkan katalase dan oksidas. Media untuk pertumbuhannya adalah media dasar yang diperkaya dengan vitamin dan asam lemak rantai panjang sebagai sumber karbon dan garam amonium.

Keracunan. Sebelum tahun 1970, kuman leptospira dikelompokkan dalam spesies kuman leptospira interogans yang terdiri dari bifleksa complex. Sebagai kelompok kuman-kuman leptospira non patogen dan interrogans complex untuk pathogen. Tahun 1978 diterpkan klasifikasi secara serologi yang terdiri dari spesies patogen L Interrogans dan spesies non pathogen I biflexa. Tahun 1978 ditetapkan secara genetik yang disusun atas dasar kesamaan DNA sebesar  lebih dari 70% dan perbedaan kurang atau sama dengan 5%, yang mengklasifikasikan leptospira dalam berbagai genomospecies. Secara taksonomi klasifikasi klasifikasi genetik benar, tapi penerapannya sulit karena memerlukan teknologi molekuler Pengelompokkan serogroup tidak memiliki dasar taksonomi tapi dapat diterpkan untuk tujuan diagnosis dan epidemiologi. Serogrup dapat ditulis dengan awalan huruf besar misalnya serogrup isterohaemirhagiae termasuk genomospecies. Satu serogrup dapat dimiliki oleh beberapa genomospecies seperti Icterohaemorhagiae termasuk genonospecies L interogans sensu stricho, L noguchi maupun L kirschneri. Klasifikasi genomospecies dan korelasi dengan beberapa serogrup utama dapat dilihat pada tabel 3. pada klasifikasi serologi, serogrup L interogans seneu lato adalah icterohawmirrhagiae, hebdomadis, autumnalis, pyrogenes, manhao, bataviae, gryppotyphosa, canicola, australis, pomona, javanica, sejroe, panama, cynopteri, djasiman, sarmin, mini, tarasoovi, ballum, celledoni, lausiana, ranarum, manhao dan shermani.

Beberapa strain ditemukan di indonesia yaitu di bankinang I, van tienen, benyamin, binjae, 3522c, djasmin, hardjoprajitno, veldrat batavia 46, mankarso, hond HC, naam, Paijan, rachmat, salinem, sarmin, vleemuis,veldrat semaranga 173, sentot 90 c, k-21, 3705, x-47, 3859, dan azalia.

Sinomim.

Penyakit ini memiliki nama lain yaitu automal fever, canicola fever, haemorhagic jaunaice, Icteric leptospirosis , mud fever, redwater of claves, rice field fever, stutgard disease, swamp disease, swamp fever, swineherd’s disease, trench fever dan demam kemih tikus.

Tabel 3 klasifikasi genetik dan beberapa serogrup utama.

Spesies	Serogrup
L. alexanderi ( genomospecies 2)	Hebdomadis, Manhao
L. Borgpetersenii	Ballum, javanica, Sejroe, Tarassovi
L. Interrogans sensu stricto	Australis, autumnalis, canicola, icterohaemorrhagiae, panama,pyrogenes, sejroe
L. Kirchneri	autumnalis, grippotyphosa, icterohaemorrhagiae
L Noguchi	Australis, icterohaemorrhagiae
L. Santarosai	Hebdomadis, mini, pyrogenes, sejroe, tarassovi
L. Weilii	Celledoni, javanica, tarassovi
L. Fainei a	Hursstbridge
L. Inadoi a	Lyme, manhao
L. Meyeri a	Javanica, mini, sejroe
L. Biflexa sensu stricho b	andamana
L. Wolbachi b	Codice, semaranga
Turmeria parva b(dulu L. Parva)	Turneri
Laptonema illini b	Leptonema
Genomospecies 1a	Saprophytic serogrup ranarum
Genomospecies 3b	Saprophytic tentative serogrup holland
Genomospecies 4	Icterohaemorragiae
Genomospecies 5 b	Saprophytic serogrup ranarum

^a : status patogen belum jelas

^b : saprofit

sumber WHO, 2003

C.    EPIDEMIOLOGI

Leptospirosis adalah penyakit infeksi akut yang dapat menyerang manusia maupun hewan dan digolongkan sebagai zoonosis. Leptospirosis adalah zoonosis bakterial berdasarkan penyebabnya, berdasarkan cara penularannya merupakan direct zoonosis karena tidak memerlukan vektor dan dapat juga digolongkan sebagai amfiksenosa karena jalur penularannya dapat dari hewan ke manusia dan sebaliknya.

Penularan leptospirosis pada manusia ditularkan oleh hewan yang terinfeksi kuman leptospira. Hewan pejamu kuman leptospira adalah hewan peliharaan seperti babi, lembu, kambing, kucing, anjing, kelompok unggas seperti beberapa hewan liar seperti tikus, bajing, ular dan lain-lain. Pejamu reservoa dan dikeluarkan melalui urin saat berkemih.

BAB II

FAKTOR RESIKO

A. penularan penyakit leptospirosis

Penularan leptospirosis dapat secara langsung maupun tidak langsung.

a. Penularan langsung

-          Melalui darah, urin atau cairan tubuh lain yang mengandung kuman leptospira masuk kedalam tubuh

-          Dari hewan ke manusia merupakan penyakit akibat pekerjaan. Terjadi pada orang yang merawat hewan atau menangani organ tubuh hewan misalnya pekerja pemotong hewan atau seseorang  yang tertular dari hewan peliharaan

-          Dari manusia ke manusia meskipun jarang. Dapat terjadi melalui hubungan sexual pada masa konvalensi atau dari ibu penderita leptospirosis ke janin melalui sawar plasenta dan air susu ibu

b. Penularan tidak langsung

       Terjadi melalui genangan air, sungai, danau, selokan saluran air, dan lumpur yang tercemar urin hewan.

B. Faktor Resiko

Faktor – faktor resiko terinfeksi kuman leptospira bila kontak langsung / terpajan air dan rawa yang terkontaminasi.

1.      Kontak dengan air yang terkontaminasi kuman leptospira / urin tikus, saat banjir

2.      pekerjaan tukang perahu, rakit bambu pemulung

3.      mencuci atau mandi di sungai/ danau

4.      peternak, pemelihara hewan dan dokter hewan yang terpajan karena menangani ternak/ hewan, terutama saat memerah susu, menyentuh hewan mati, menolong hewan melahirkan atau kontak dengan bahan lain seperti plasenta, cairan amnion dan bila kontak dengan percikan infeksius saat hewan berkemih

5.      tukang kebun/ pekerja di perkebunan

6.      petani tanpa alas kaki di sawah

7.      pekerja potong hewan, tukang daging yang terpajan saat memotong hewan

8.      pembersih selokan

9.      pekerja tambang

10.  pemancing ikan,pekerja tambak udang/ ikan air tawar

11.  tentara,pemburu dan pendaki gunung, bila mengarungi permukaan air atau rawa

12.  anak-anak yang bermain di taman, genangan air hujan atau kubangan

13.  tempat rekreasi di air tawar: berenang, arung jeram dan olah raga air lain, trilomba juang ( triathlon), memasuki gua, mendaki gunung.

14.  petugas laboratorium yang sedang memeriksa spesimen kuman leptospira  dan zoonosis lainnya

15.  petugas kebersihan di rumah sakit dan paramedis dianggap mempunyai resiko tinggi terhadap penularan kuman leptospira.

Infeksi leptospirosis di indonesia umumnya dengan perantaraan tikus. Jenis rattus norvegicus ( tikus selokan), rattus diardii ( tikus rumah ), rattus exulans ( tikus kandang ) dan suncus marinus ( cecurut)

C.    Patogenesis

Patogenesis leptospirosis belum dimengerti sepenuhnya. Kuman leptospira masuk kedalam tubuh pejamu melalui luka iris/ luka abrasi pada kulit, konjunctiva atau mukosa utuh yang melapisi mulut, faring, osophagus, bronchus, alveolus dan dapat masuk melalui inhalasi droplet infeksi dan minum ait yang terkontaminasi.meski jarang dilaporkan penetrasi kuman leptospira melalui kulit utuh yang lama terendam air, saat banjir.

Infeksi melalui selaput lendir lambung jarang terjadi, karena ada asam lambung yang mematikan kuman leptospira.

Kuman leptospira yang tidak virulen gagal bermultiplikasi dan dimusnahkan oleh sistem kekebalan dari aliran darah setelah 1 atau 2 hari terinfeksi. Organisme virulen mengalami multiplikasi di darah dan jaringan dan kuman leptospira dapat diisolasi dari darah dan cairan cerebrospinal pada hari ke 4 sampai 10 perjalanan penyakit.

Kuman leptospira merusak dinding pembuluh darah kecil sehingga menimbulkan vaskulitis disertai kebocoran dan ekstravasasi sel.

Patogenesis kuman leptospira yang penting adalah perlekatannya pada permukaan sel dan toksisitas selular. Lypopolysaccharide (LPS) pada kuman leptospira mempunyai aktifitas endotoksin yang berbeda dengan endotoksin bakteri gram negatif.dan aktifitas lainnya yaitu stimulasi perlekatan netrofil pada sel endotel dan trombosit. Sehingga terjadi agregasi trombosit disertai dengan trombositopenia.

Kuman leptospira mempunyai fosfolipase yaitu suatu hemolisin yang mengakibatkan lisisnya eritrosit dan membran sel lain yangmengandung fosfolipid.

Beberapa strain serovar ponama dan copenhageni mengaluarkan protein sitotoksin. In vivo, toksin ini mengakibatkan perubahan histopatologik berupa infiltrasi makrofag dan sel polimorfonuklear.

Organ utama yang terinfeksi kuman leptospira adalah ginjal dan hati. Didalam ginjal kuman leptospira bermigrasi ke interstisium, tubulus ginjal dan lumen tubulus.

Pada leptospirosis berat, vaskulitis akan menghambat sirkulasi mikro dan meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan kebocoran cairan dan hipovolemia. Hipovolemia akibat dehidrasi dan perubahan permeabilitas kapiler salah satu penyebab gagal ginjal.

Iketerik disebabkan oleh kerusakan sel-sel hati yang ringan. Pelepasan bilrubin darah dari jaringan yang mengalami hemolisis intravaskuler, kolestasis intrahepatik sampai berkurang seksresi bilirubin.

Conjunctival suffision khususnya perikorneal terjadi karena dilatasipembuluh darah, kelainan ini sering dijumpai dan patogenesis pada stadium dini. Komplikasi lain berupa uvelitis, iritis dan iridosiklitis yang seing disertai kekeruhan vitreus dan lentikuler. Keberadaan kuman leptospira di aquaeous humor kadang menimbulkan uvelitis kronik berulang.

Kuman leptospira difagosit oleh sel-sel sistem retikulo endoteliel serta mekanisme pertahanan tubuh. Jumlah organisme semakin berkurang dengan meningkatnya kadar antibodi spesifik dalam darah. Kuman leptospira akan dieliminasi dari semua organ kecuali mata, tubulus peosksimal ginjal dan mungkin otak. Dimana kuman leptospira dapat menetap selama beberapa minggu atau bulan.

D.    Gambaran Hispatologi

Gambaran patologi leptospirosis ditandai dengan terjadinya vaskulitis kerusakan endotel dan infiltrasi inflamasi yang terdiri dari sel monosit, sel plasma, histiosit dan netrofil.

Gambaran histologi leptospirosis yang mencolok yaitu kerusakan hati, ginjal jantung dan paru

1. Kerusakan hati akibat nekrosis sentribular yang disertai proliferasi sel kupffer

Sering ditemukan adanya disosiasi sel-sel hati, degenerasi sitoplasma, inti sel –sel parenkim mengecil dan infiltrasi mononukleus pada daerah portal

2. Kerusakan ginjal lebih nyata dibandingkan dengan kerusakan hati yaitu edema dan perdarahan dimedula. Adanya gambaran nefritis intersisial yang berlanjut menjadi nekrosis tubulus pada kasus berat. Silinder protein , pigmen darah, eritrosit dan sisa sel tubulus dapat ditemukan di medula tubulus.
3. Invasi otot rangka oleh kuman leptospira mengakibatkan timbulnya pembengkakan, vakuolisasi miofibril, nekrosis fokal, infiltrasi histiosit netrofil dan sel plasma misalnya pada otot gastroknemius
4. Kerusakan pada jantung ditandai dengan ptekie  di endokardium dan epicardium, serabut otot sembab, disertai vakuolisasi degenerasi  dan infiltrasi sel radang. Pada beberapa kasus terjadi miokarditis toksik atau endokarditis akut.
5. Kerusakan pada paru bervariasi dari inflamasi interstisial setempat disertai ekstravasasi hingga infiltrasi brokopneumonia

E.     Manifestasi Klinik

Masa inkubasi penyakit ini berkisar antara 7-12 hari dengan rerata 10 hari, menurut keparahan penyakit leptospirosis dibagi menjadi ringan, sedang dan berat.

BAB III

PEMBAGIAN PENYAKIT LEPTOSPIROSIS

A. Pembagian penyakit leptospirosis

Untuk pendekatan diagnosis klinik dan penanganannya beberapa ahli membagi menjadi leptospirosis antikterik dan leptospirosis ikterik

a.      Leptospirosis Anikterik

       Manifestasi klinik sebagian besar leptospirosis adalah anikterik. Diperkirakan mencapai 90% dari seluruh kasus leptospirosis di masyarakat. Bila ditemukan satu kasus leptospirosis berat, diperkirakan 10 kasus leptospirosis anikterik atau ringan. Perjalanan penyakit leptospirosis anikterik maupun ikterik umumnya bifasik karena mempunyai 2 fase / stadium yaitu fase septikemia dan fase imun, yang dipisahkan oleh periode asimtomatik.

       Ada juga yang membaginya menjadi 3 fase karena fase karena fase penyembuhan dianggap fase tersendiri

Leptospirosis timbul mendadak dengan gejala :

o   Demam ringan atau tinggi yang umumnya bersifat remitten

o   Nyeri kepala

o   Menggigil

o   Mialgia

o   Mual, muntah dan anoreksia

o   Nyeri kepala berat, mirip yang terjadi pada infeksi dengan disertai nyari retro-orbital dan fotofobia.

o   Nyeri otot tertama di daerah betis sehingga pasien sukar berjalan, punggung dan paha. Nyeri ini diduga akibat kerusakan otot sehingga kreatinin fosfokinesa akan meningkat dan pemeriksaan kreatini fosfokinase dapat membantu diagnosis klinik leptospirosis

o   Adanya conjumctival sufficien dan nyeri tekan didaerah betis. Limpadenopati, splenomegali, hepatomegali dan ruam makulopopular dapat ditemukan meskipun jarang.

o   Kelainan mata berupa uvelitis dan iridoksiklitis dapat dijumpai pada pasien leptospirosis anikterik maupun ikterik

Manifestasi klinik terpenting leptospirosis anikterik adalah meningitis aseptik yang tidak spesifik sehingga sering tidak terdiagnosis. Pleitositosis pada cairan cerebrospinal ditemukan pad 80% pasien, meskipun hanya 50% yang menunjukkan tanda dan gejala klinik meningitis aseptik.

Pada leptospirosis anikterik jarang diberi obat. Karena keluhan ringan, gejala akan hilang dalam kurun waktu 2 sampai 2minggu. Manifestasi kl menyerupai penyakit – penyakit demam akut lain, oleh karena itu pada setiap kasus dengan keluhan demam, harus selalu dipikirkan leptospirosis anikterik sebagai salah satu diagnosis bandingnya terutama didaerah endeminya.

Leptospirosis anikterik merupakan penyebab utama fever if unknown arigin di beberapa negara asia seperti thailand dan malaysia. Mortalitas pada leptospirosis anikterik hampir nol, meskipun pernah dilaporkan kasus leptospirosis yang meninggal akibat perdarahan masif paru dalam suatu wabah di cina.

Pada tes pembendungan dapat positif sehingga leptospirosis anikterik pada awalnya diduga sebagi pasien dengan infeksi dengue.

b.      leptospirosis ikterik

      pada leptospirosis ikterik demam dapat persisten dan fase imun menjadi tidak jelas atau nampak tumpang tindih dengan fase septikemia.

Keberadaan fase imun dipengaruhi oleh jenis serovar dan jumlah kuman leptospirosis yang meninfeksi. Status gizi pasien dan kesempatan memperoleh terapi yang tepat.

Pasien tidak mengalami kerusakan hepatoselular, bilirubin meningkat, kadar enzim transaminase serum hanya sedikit meningkat. Fungsi hati kembali normal setelah pasien sembuh. Komplikasi yang terjadi pada leptospirosis merefleksikan leptospirosis sebagai suatu penyakit multi sistem. Leptospirosis sering menyebabkan gagal ginjal akut. Ikterik dan manifestasi perdarahan yang merupakan gambaran klinik khas penyakit weil

Tabel perbedaan gambaran klinik leptospirosis anikterik dan ikterik

Sindroma, fase	Gambaran klinik	Spesimen laboratorium
Leptospirosis anikterik * Fase leptospiremia (3-7 hari) Fase imun (3-30 hari)	Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia. Nyeri perut, mual, muntah, conjunctival suffision Demam ringan, nyeri kepala, muntah, meningitis aseptik	Darah, cairan serebrospinal urin
Leptospirosis ikterik Fase leptospiremia dan fase imun ( sering menjadi satu atau tumpang tindih )	Demam, nyeri kepala, mialgia , ikterik, gagal ginjal, hipotensi, manifestasi perdarahan, pneumonitis hemorrhagik, leukositosis	Darh, cairan cerebrospinal (mgg. I) Urin (mgg II)

*antara fase leptospirosis dengan fase imun terdapat periode asimtomatik (1-3 hari)

suber : Gasem MH, 2003

Topenic purpura, kolesistitis akut, stenosis aorta, artritis reaktif, eritema nodosum, epidimitis, arterial cerebral yang mirip penyakit moyamoya dan sindroma guillin-barre

Kasus leptospirosis jarang dilaporkan pada anak. Hal ini mungkin disebabkan karena tidak terdiagnosis atau karena manifestasi klinik yang berbeda dengan orang dewasa. Pada kasus yang berat dijumpai miokarditis, ruam deskuamasi yang menyerupai penyakit kawasaki, dengan perdarahan paru. Manifestasi klinik pada kasus ringan adalah demam dan gastroenteritis.

B. Diagnosis klinik dan diagnosis Banding

Langkah untuk menegakkan diagnosis dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Pola klinik leptospirosis di berbagai rumah sakit tidak sama, tergantung dari jenis kuman leptospira, kekebalan seseorang, kondisi lingkungan dan lain-lain.]

a.       Anamnesis

Pada anamnesis identitas pasien, keluhan yang dirasakan dan data epidemiologi penderita harus jelas karena berhubungan dengan lingkungan pasien.

Identitas pasien ditanyakan: nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal, jenis pekerjaan dan jangan lupa menanyakan hewan peliharaan maupun hewan liar di lingkungannya, karena berhubungan dengan leptospirosis.

Daftar tilik

Manifestasi klinik	Pekerjaan	Kontak dengan air	Kontak dengan hewan
o   Conjunctival suffision o   Sakit kepala o   Mialgia (paha dan betis ) o   Demam o   Anoreksia o   Malaise o   Muntah o   Diare o   Gejala mirip influensa o   Abnormalitas fungsi hati o   Ikterik o   Hemoptesis o   Gagal hati o   Gagal ginjal o   Meningitis o   Ruam kulit o   Tanpa gejala o   Meninggal o   Diare o   Lain-lain	o   Petani (padi/ tebu/ kelapa sawit) o   Peternak o   Pekerja lapangan : -          Dengan hewan -          Tambak ikan -          Rumah potong hewan -          Tukang daging o   Kontak dengan air dalam 3 minggu terakhir o   Dokter hewan o   Tenaga medis o   Prajurit o   Pemulung o   Lainnya (jelaskan)	o   Olahraga air -          Berenang -          Kano/ perahu -          Arung jeram o   Memancing di air tawar o   Kontaminasi lain:	o   Kontak langsung -          Sapi -          Babi -          Domba -          Bebek -          Anjing -          Kucing -          Tikus -          cecurut o   kontak tidak langsung -          Lingkungan tercemar urin hewan sda

Biasa yang mudah terjadi pada usia produktif, karena kelompok ini lebih banyak aktif di lapangan. Tempat tinggal dari alamar dapat diketahui apakah tempat tinggal termasuk wilayah padat penduduk, banyak pejamu reservoar, lingkungan yang sering tergenang air maupun lingkungan kumuh.

Kemungkinan infeksi leptospirosis cukup besar pada musim hujan lebih-lebih karena dengan adanya banjir

Keluhan – keluhan khas yang dapat ditemukan yaitu demam mendadak, keadaan umum lemah tidak berdaya, mual,, muntah, nafsu makan menurun dan merasa mata makin lama bertambah kuning dan sakit hebat terutama di daerah betis.

b.      Pemeriksaan fisik

Gejala klinik menonjol yaitu ikterik, demam, mialgia, nyeri sendi serta  conjunctiva suffision.

Conjunctiva suffision dan mialgia merupakan gejala klinik yang paling sering ditemukan. Conjunctiva suffision bermanifestasi bilateral di palpebra pada hari ke 3 selambatnya hari ke 7 terasa sakit dan sering disertai perdarahan conjunctiva unilateral ataupun bilateral yang disertai fotofobia dan injeksi faring, faring terlihat merah dan bercak-bercak.

Mialgia dapat sangat hebat,pemijatan otot betis akan menimbulkan nyeri hebat dan hiperestesi kulit.

Kelainan fisik lain yang ditemukan yaitu hepatomegali, splenomegali, kaku kuduk, rangsang meningeal, hipotensi, ronki paru dan adanya difus hemoragi. Diastesis hemoragi timbul akibat proses vaskulitis, difus di kapiler disertai hipoprotrombinemia dan trombositopenia, uji pembendungan dapat positif. Perdarahan seing ditemukan pada leptospirosis ikterik dan manifestasi dan ruam kulit. Ruam kulit berwujud eritema makula, makulopapula ataupun urtikaria generalisata maupun setempat pada badan tulang kering atau tempat lain.

c.       Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium untuk leptospirosis dilakukan juga :

                                      i.      Pemeriksaan laboratorium umum

                                    ii.      pemeriksaan laboratorium khusus

1)      Pemeriksaan laboratorium umum

Pemeriksaan laboratorium umum ini tidak terlalu spesifik untuk menentukan diagnosis leptospirosis.

Termasuk pemeriksaan laboratorium umum yaitu :

1. Pemeriksaan darah

       Pada pemeriksaan darah rutin dijumpai leukositosis, normal, atau menurun, hitung jenis leukosit, terdapat peningkatan jumlah netrofil. Leukositosis dapat mencapai 26.000/mm3 pada keadaan ikterik.

Morfologi darah terpi terlihat mielosit yang menandakan gambaran pergeseran ke kiri.

Faktor pembekuan darah normal. Masa perdarahan dan masa pembekuan umumnya normal, begitu juga fragilitas osmotik eritrosit keadaannya normal. Masa protrombin memanjang pada sebagian kecil pasien namun dapat dikoreksi dengan vitamin k. Trombositopenia ringan 80.000/mm3 sampai 150.000/mm3. laju endap darah meningi dan pada kasus berat ditemua anemia hipokromia mikrositik akibat perdarahan yang biasa terjadi pada stadium lanjut perjalanan penyakit.

2. Pemeriksaan fungsi ginjal

         Pada pemeriksaan urin, terdapat albuminuria dan peningkatan silinder ( hialin, granular ataupun selular ) pada fase dini, kemudian menghilang dengan cepat. Pada keadaan berat terdapat pula bilirubinemia yang dapat mencapai 1g/hari dengan disertai piuria dan hematuria. Gagal ginjal kemungkinan besar dapat dipakai sebagai salah satu faktor prognosis, makin tinggi kadarnya makin jelek prognosisnya. Peningkatan ureum sampai di atas 400 mg/dl. Proses perjalanan penyakit gagal ginjal berlangsung progresif dan selang 3 hari kemudian akan terjadi amat total. Gangguan ginjal pada pasien penyakit weil ditemukan proteinuria serta azotemia dan dapat terjadi juga nekrosis tubulus akut, oliguria, produksi urin kurang dari 600 ml/hari, terjadi akibat hidrasi, hipotensi.

3. Pemeriksaan fungsi hati

          Pada umumnya fungsi hati normal jika pasien tidak ada gejala ikterik. Ikterik disebabkan karena bilirubin direk mening. Gangguan fungsi hati ditunjukkan dengan meningkatnya serum transaminase ( serum oxalaacetic transaminase=SGOT fan tidak pasti, dapat tetap normal ataupun meningkat 2-3 kali nilai normal.

Berbeda dengan hepatitis virus yang selalu menunjukkan peningkatan bermakna SGPT dan SGOT. Kerusakan jaringan otot menyebabkan kreatinin fosfokinase juga meningkat. Peningkatan terjadi pada fase-fase awal perjalanan penyakit, rata-rata mencapai nilai normal. Pada infeksi hepatitis virus tidak dijumpai peningkatan kadar enzim kreatinin fosfokinase.

4. Pemeriksaan laboratorium khusus

         Pemeriksaan laboratorium khusus untuk mendeteksi keberadaan kuman leptospira dapat secara langsung dengan mencari kuman leptospira atau antigennya dan secara tidak langsung melalui pemeriksaan antibodi terhadap kuman leptospira dengan uji serologis.

Pemeriksaan langsung meliputi kultur , mikroskopik, inokulasi hewan (immuno) staining dan reaksi polimerase berantai.

Pemeriksaan langsung dengan isolasi kuman leptospira patogen merupakan diagnosis pasti leptospirosis. Sedangkan interpretasi pemeriksaan tidak langsung harus dikorelasi dengan gejala klinik dan data epidemiologi seperti riwayat pajanan dan faktor resiko lain.

            Tabel jenis uji serologi

Microscopic agglutination test (MAT)	Makroscopis slide agglutination test ( MSAT)
Uji carik celup : -          Lepto Dipstick -          LeptoTek Lateral Flow	Enzyme linked imunosorbent assay (ELISA)
Aglutinasi lateks kering ( LeptoTek Dri_Dot)	Microcapsule agglutination test
Indirek flourescent antibody test (IFAT)	Patoc slide agglutination test (PSAT)
Indirect haemogglutination test (IHA)	Sensitized erythrocyt lysis test (SEL)
Uji aglutinasi lateks	Counterimmanelectrophoresis (CLE)
Complikasi fixation test (CFT)

Sumber: WHO, 2003

            Berbagai uji serologi dapat dilihat pada tabel

            Microscopik Agglutination Test ( MAT )

MAT adalah pemeriksaan aglutinasi secara mikroskopis untuk mendeteksi titer antibodi aglutinasi yang terdiri dari Ig M atau IgG.

Prinsip uji MAT adalah serum diencerkan secara serial kemudian dicampur dengan kuman leptospira hidup. Pada suhu dan waktu tertentu. Dan dengan mikroskop lapang gelap dicari aglutinasi 50% sebagi end point titre.

MAT merupakan baku emas pemeriksaan serologi kuman leptospira dan sampai saat ini belum ada uji lain yang lebih spesifik. Uji MAT bertujuan untuk mengidentifikasi jenis serovar pada manusia dan hewan, diperlukan panel suspensi kuman leptospira hidup dan mencakup semia jenis serovar.

Sampel untuk pemeriksaan MAT sebaiknya diambil secara serialdengan rentang waktu 1-2 minggu dan sampel pertama diambil saat pasien datang berobat.

Pemeriksaan sampel harus dilakukan di laboratorium yang sama oleh pemeriksa yang sama pula.dan sisa spesimen peratama diperiksa lagi bersama spesimen yang kedua.

Macroscopis Slide Aggultination Test (MSAT)

Prinsip uji MSAT samas dengan MAT namun secara makroskopis di atas kaca objek. Hasil reaksi yang dinilai secara semi kuantitatif dengan mata telanjang. Interpretasi hasil sama dengan MAT. Uji MSAT kurang spesifik dibandingkan dengan MAT.

Uji Linked Immunosurbent Assay ( ELISA, EIA)

Uji ELISA sering dipakai dan dapat dilakukan dengan reagen komersial maupun antigen yang dibuat sendiri. Uji ini memakai suatu antigen yang bersifat spesifik pada genus dapat mendeteksi antibodi dikelas IgM dan IgG.

Keuntungan uji ELISA ini untuk mengetahui jenis antibodi apakah IgM atau IgG. Antibodi IgM merupakan prediksi leptospirosis sebagai infeksi akut. Dan IgG merupakan untuk infeksi terdahulu. Meskipun demikian perlu diingat bahwa IgM kadang dapat menetap selama beberapa tahun.

Diagnosis banding Leptospirosis anikterik

Influensa, demam dengue dan demam berdarah dengue, infeksi virus hanta, demam kuning, riketsiosis, boreliosis, bruselosis, malaria, pielonefritis, meningitis, aseptik dan penyakit demam enterik lain, fever of unknow origin (FUO), serokonversi HIV primer, penyakit legioner, toksoplasma, mononukleosis infeksiosa, faringitis dan infeksi virus lain.

Leptospirosis ikterik : malaria falcifarum berat, hepatitis virus, demam tifus, dengan komplikasi ganda, hemorhagic fever with renal falilure demam berdarah virus lainnya dengan komplikasi.

THERAPI

Kuman leptospira sensitif terhadap sebagian besar antibiotika terkenali vankomisin, rifampisin dan metronidazole.

Pasien azotemia prarenal dilakukan rehidrasi dan pemantauan fungsi ginjal sedangkan pasien gagal ginjal segera lakukan dialisis peritoneal. Pemantauan fungsi jantung perlu dilakukan pada hari pertama rawat inap. Dengan mencakup aspek terapi kausatif, simtomatik dan supportif.

Prinsip umum dengan terapi suportif dan simptomatik meliputi pemberian analgetik untuk rasa sakit. Bila perlu diberikan analgesik kuat seperti morfin atau petidin. Nyeri kepala hebat dapat dihilangkan dengan pungsi lumbal. Pada pasien yang gelisah diberikan penenang. Anemia berat diperbaiki dengan tranfusi darah. Keseimbangan cairan dan elektrolit akibat diare dan muntah-muntah, memerlukan penanganan secara intensif infus. Pada pasien gagal ginjal dan gangguan fungsi hati berat, memerlukan terapi suportif intensif.

Terapi leptospirosis ringan.

1.      Pemberian antipiretik , teruatama apabila demamnya melebihi 38 0 c

2.      pemberian antibiotik-antikuman leptospira. Pada leptospirosis rngan diberikan terapi :

o   Doksisiklin 100 mg yang diberikan 2 kali sehari, selama 7 hari. Pada anak diatas 8 tahun; 2 mg/kg/hari. (maksimal 100 mg) atau

o   Ampicilin 500-750 mg yang diberikan 4 kali sehari oral atau

o   Amoxicillin 500 mg yang diberikan 4 kali sehari per oral

Pemberian antibiotik tersebut dapat mengurangi masa demam, komplikasi ginjal / hati. Hal yang penting dan perlu diketahui as waktu pemberiannya. Pemberian antibiotik antikuman leptospira yang paling tepat pada fase leptospiremia, yang diperkirakan pada minggu-minggu pertama infeksi. Antibiotik diberikan tanpa menunggu hasil laboratorium.

Pada leptospirosis ringan yang belum ada komplikasi perlu dilakukan pirasi pemantuaan tekanan darah, suhu, denyut nadi dan respirasi secara berkala tiap jam atau empat jam. Seseuai dengan kondisi klinik pasien disertai dengan pencatatan produksi urin.

           

            Terapi leptospirosis berat.

1.      Antipiretik

2.      nutrisi dan cairan

pemberian nutrisi perlu diperhatikan. Karena nafsu makan pasien menurun. Sehingga asupan nutrisi kurang. Pemberian nutrisi yang seimbang dengan kebutuhan kalori sehingga tidak membebani fungsi hati dan ginjal yang menurun. Kalori diberikan denganmempertimbangkan keseimbangan nitrogen dengan perhitungan :

berat badan 0-10 kg          : 100 kalori/ kgBB/ hari

berat badan 20-30 kg        : ditambahkan 50 kalori/ kgBB/ hari

berat badan 30-40 kg        : ditambahkan 25 kalori/ kgBB/ hari

berat badan 40-50 kg        : ditambahkan 10 kalori/ kgBB/ hari

berat badan 50-60 kg        : ditambahkan 5 kalori/ kgBB/ hari

Karbohidrat diberikan dalam jumlah cukup untuk mencegah terjadinya ketosis protein. Protein yang mengandung asam amino esensial, diberikan sebanyak 0,2-0,5 gram/kgbb/ hari. Pemberian kalium dibatasi sampai 40mEq/hari, karena kemungkinan sudah terjadi hiperkalemia. Kadar natrium tidak boleh terlalu tinggi pada fase oliguria, maksimal 0,5 gram/hari. Pada fase oliguria pemberian cairan dibatasi.

Hindari pemberian cairan terlalu banyak, karena akan membebani kerja hati dan ginjal. Misalnya infus ringer laktat yang akan membebani kerja hati. Pemberian cairan harus memadai dan tidak berlebihan sehingga perlu dilakukan pemantauan keseimbangan cairan secara tepat.

Pada pasien dengan muntah hebat atau tidak mau makan, diberi makanan secara parenteral. (sekarang sudah tersedia kemasan cairan infus yang praktis dan cukup mengandung nutrisinya.)

3.      pemberian anti biotik

Prokain penisilina 6-8 juta unit sehari yang diberikan 4 kali sehari intra muskuler

o   Ampicilina 1 gram yang diberikan 4 kali sehari intravena atau

o   Antibiotik pada anak:

o   Prokain penisilin 50.000 IU/kg BB sehari intramuskular 2 juta IU sehari yang diberikan 4kali sehari intramuskular atau

o   Doksisiklin pada anak >8 tahun: 2 mg/KbBB: maksimal 100 mg sehari yang diberikan per oral.

o   Penelitian terakhir secara in vito menunjukkan bahwa antibiotik golongan fluoroquiolone dan beta laktam (sefalosporin, ceftriaxone) lebih baik diberikan dibandingkan dengan konvensional tersebut diatas, meskipun masih perlu dibuktikan keunggulannya secara invito tersebut.

Reaksi jarisch-herxheimer pada pemberian penisilin kadang timbul, misalnya reaksi demam akut antara 37,8-38,4 0 c, sakit kepala disertai mialgia dan hipotensi. Reaksi umumnya timbul dalam waktu 4-5 jam setelah pemberian penisillin intravena.mekanisme terjadinya reaksi belum sepenuhnya jelas. Diduga lisisnya kuman leptospira oleh karena antibiotik akan melepaskan toksin yang menginduksi sitoksin. Penatalaksanaan reaksi jerisch –herxheimer hanya supportif dan simtomatik, reaksi bersifat sementara danberkurang dalam waktu 24 jam berikutnya.

Leptospirosis dengan kegagalan ginjal / ginjal akut yang merupakan salah saru komplikasi berat leptospirosis,pada ginjal ditemukan nekrosis tubular akut. Terjadi nekrosis tubular akut dapat diketahui dengan :

-          Kadar natrium urin                              > 40mEq/L

-          Rasio kreatinin urin dan plasma          < 20

-          index gagal ginjal                                > 1 (index gagal ginjal = kadar nartrium urin X kadar kreatinin plasma/ kadar natrium urin. )

kegagalan ginjal akut pada leptospirosis dapat dibagi menjadi 2 bentuk yaitu :

-          Type oliguria

-          Tipe non oliguria

Tipe oliguria mempunyai prognosis yang jelek, terutama bila fase oliguria berlangsung lama, kurang respon pada pemberian diuretik, rasio ureum urin: darah meningkat dan kadar ureum/ kratinin darah tetap tinggi.

Perlu pemantauan karena akan timbul hiperkalemia dalam kurun waktu 48 jam pertama sakit. Dan mendahului uremia.

Lamanya fase oliguria dan kecepatan katabolisme protein merupakan faktor penentu untuk melakukan dialisis. Dialisis dilakukan pada fase penentu untuk melakukan dialisis. Dialisis dilakukan pada fase oliguria yang lama. Perlu pemantuaan yang baik tanpa kedua keadaan diatas,tidak perlu dilakukan dialisis.

4.      pengobatan terhadap infeksi sekunder

pasien leptospirosis sangat rentan terhadap infeksi sekunder sebagai komplikasi penyakit sendiri atau akibat tindakan medik yang dilakukan antara lain: brpn, infeksi saluran kemih, peritonitis (komplikasi dalam dialisis peritoneal) dan sepsis

dilaporkan kelainan paru dalam leptospirosis sebesar 20-70 %.

Pengobatan disesuaikan dengan jenis komplikasi yang terjadi.

Pasien leptospirosis dengan sepsis/syok septikemia mempunyai angka kematian yang tinggi.

5.      penanganan khusus

a.       Hiperkalemia

Merupakan keadaan yang harus segera ditangani karena menyebabkan cardiac arrest. Sebagai tindakan darurat dapat diberikan garam kalsium glukonas 1 gram atau glukosa insulin (10-20 U reguler insulin dalam infus dekstrosa 40%)

b.      Asidosis metabolik diberikan natrium bikarbonas dengan dosis (0,3X kg BB x defisit HC03 plasma dalam mEq/L)

c.       Hipertensi perlu diberikan anti hipertensi

d.      Gagal jantung: pembatasan cairan, digitalis dan diuretik

e.       Kejang dapat terjadi karena hiponatremia, hipokalsemia. Hipertensi ensefalopati dan karena uremia. Kausa primer diatasi, dipertahankan oksigenasi/ sirkulasi ke otak dan diberi obat anti konvulsi.

f.       Perdarahan diatasi dengan transfusi

Perdarahan merupakan komplikasi serius leptospirosis dan terjadi akibat penumpukan bahan toksik dan trombositopati. Manifestasi perdarahan bervariasi dari ringan sampai berat. Perdarahan dapat terjadi saat melakukan dialisis peritoneal.

BAB IV

PENCEGAHAN

Pencegahan penularan kuman leptospira dpat dilakukan melalui tiga jalur intervensi yang meliputi :

1. Intervensi sumber infeksi
2. intervensi pada jalur penularan.
3. intervensi pada pejamu manusia.

Intervensi sumber infeksi:

-          Memberikan tindakan isolasi atau membunuh hewan yang terinfeksi ( sapi/ babi/ kambing dll)

-          Memberikan antibiotik pada hewan yang terinfeksi seperti penisilin, ampisilin, atau dihydrostreptomicin, agar tidak menjadi karier kuman leptospira. Dosis dan cara pembrian berbeda-beda. Tergantung pada jenis hewan yang terinfeksi.

-          Mengurangi populasi tikus denga beberapa cara seperti panggunaan racun tikus, pemasangan jebakan, penggunaan rodentisida dan predator roden.

-          Menidakan akses tikus ke pemukiman, makanan dan air minum  denga membangun gudang penyimpanan hasil pertanian sumber penampungan air  dan pekarangan yang kedap tikus. Dan dengan membuang sisa makanan serta sampah jauh dari jangkauan tikus

-          Mencegah tikus dan hewan liar lain tinggal di habitat manusia dengan memelihara lingkungan yang bersih, membuang sampah memangkas rumput dan semak belukar, menjaga sanitasi, khususnya dengan membangun sarana pembuangan limbah dan kamar mandi yang baik dan menyediakan air minum yang bersih.

-          Melakukan vaksinasi hewan termasuk ternak dan hewan peliharaan

-          Membuang kotoran hewan peliharaan sedemikian rupa sehingga tidak menimbulkan kontaminasi, misalnya dengan pemberian desinfektan , dibakar dll

INTERVENSI PADA JALUR PENULARAN

Penularan dapat dicegah dengan :

-          Memakai pelindung kerja (sepatu lars, sarung tangan,pelindung mata, apron, masker)

-          Mencuci luka dengan cairan antiseptik dan ditutup dengan plester kedap air

-          Mencuci atau mandi dengan sabun antiseptik setelah terpajan percikan urin, tanah, dan air yang terkontaminasi

-          Menumbuhkan kesadaran terhadap potensi resiko dan metoda untuk mencegah atau mengurangi pajanan. Misal dengan mewaspadai percikan urin atau aerosol. Tidak menyentuh bangkai hewan, janin, plasenta,organ (ginjal, kandung kemih) dengan tangan telanjang dan jangan menolong persalinan hewan dengan tangan telanjang.

-          Mengenakan sarung tangan melakukan tindakan higienik saat kontak engan urin hewan , cuci setelah selesai dan waspada terhadap kemungkinan terinfeksi saat merawat hewan yang sakit.

-          Melakukan sanitasi air minum penduduk dengan pengelolaan air minum yang baik, filtrasi dan klorinasi untuk mencegah invasi kuman leptospira

-          Menurunkan PH air sawah menjadi asam dengan pemakaian pupuk / bahan-bahan kimia sehingga jumlah dan virulensi kuman leptospira berkurang.

-          Memberikan peringatan kepada masyarakat mengenai air kolam, genangan air dan sungai yang relah atau diduga terkontaminasi kuman leptospira

-          Mekanisme pekerjaan dengan reisiko terpajan tinggi seperti menanam padi dan menebang tebu.

-          Manajemen ternak yang baik (hindari menggembalakan ternak ditemoat umum, membeli ternak dengan sertifikasi bebas kuman leptospira

-          Menerapkan prosedur kewaaspadaan standar di laboratorium dan bangsal perawatan (merujuk pada buku pedoman lankah-langkah kewaspadaan standar untuk pencegahan infeksi yang telah disusun oleh departemen kesehatan.

BAB V

KESIMPULAN

 Dalam upaya promotif untuk menghindari leptospirosis dilakukan dengan cara –cara edukasi.lep merupakan zoonosis klasik pada hewan, sebagai sumber infeksi utama, dengan jenis serovar dan cara penularan berbeda antara daerah satu dengan daerah lainnya, oleh karena itu setiap program edukasi harus melibatkan profesi kesehatan, dokter hewab dan kelompok lembaga sosial masyarakat yang terlibat. Edukasi dengan tenaga kesehatan maupun masyarakat umum, mengenai perkembangan terbaru leptospirosis didaerahnya. Harus selalu diberikan melelui penyuluhan dengan tatap muka langsung, seminar dirumah sakit, maupun secara tidak langsung melalui selebaran masmedia dan media elektronik. Upaya agar leptospirosis tidak dilupakan oleh para klinikus akan meningkat identifikasi kasus. Pendidikan masyarakat luas sangat berperan untuk mengidentifikasi faktor resiko, pencegahan penyakit , mengurangi lama  masa sakit dan tingkat keparahan penyakit, melalui pengenalan gejala leptospirosis dan kesadaran untuk segera berobat.

Berbagai cara edukasi yang dapat dipakai yaitu:

-          memberikan selebaran ke kllinik kesehatan, departemen pertanian, institusi militer dan lain-lain. Didalamnya diuraikan mengenai penyakit leptospirosis, kriteria menegakkan diagnosis terapi dan cara pajanan.dicantumkan pula nomor telpon yang dapat dihubungi untuk informasi lebih lanjut

-          melakukan penyebaran informasi pengendalian wabah

bila menjadi wabah seperti banjir atau angin topan , sesegera mungkin diinformasikan kepada dokter dan masyarakat mengenai situasi dilapangan  dan cara pencegahan penyakit. Informasi diberikan dalam bentuk publikasi dan selebaran, agar dokter dapat mengenali suatu penyakit demam, yang mungkin disebabkan oleh leptospirosis dan memberikan terapi yang tepat. Selain itu melalui publikasi dimedia cetak dan elektronik, serta selebaran di lokasi wabah, masyarakat diberi penyuluhan mengenali gejala leptospirosis, resiko pejanan  dan segera datang ke sarana kesehatan karena penyakit ini dapat diobati dengan antibiotik. Diberikan juga mengenai cara pencegahan, misalnya : mengingatkan masyarakat untuk tidak melakukan kegiatan seperti mencuci atau berendam di air yang mungkin terkontaminasi.

DAFTAR PUSTAKA

Rumah Sakit Penyakit Infeksi Sulianti Saroso, Pedoman Tatalaksana Kasus dan Pemeriksaan Laboratorium Leptospirosis di Rumah Sakit, Departemen kesehatan RI, 2013