Multi System Arthtophy (MSA)

BAB II

PEMBAHASAN

SKENARIO TUTORIAL

Tn.X, usia 61 tahun, pertama kali merasakan gejala hipotensi, sering pusing dan bradikinesia saat ia berusia 53 tahun. Saat usianya 56 tahun, Tn.X didiagnosa menderita Multi System Arthtophy (MSA) tipe Shy Dragger Syndrom (SDS). Sejak berusia 59 tahun ia mulai menjadi penghuni unit perawatan palliative. Pemfis: tingkat kesadaran alert dan oriented, nuchal rigidity, seluruh otot kaku, kekuatan otot kaki 1, atropi otot, depresi, striatal hands, sialorrea, luka dekubitus multiple, dysphonia dan dysartharia. Terpasang folley kateter dan menggunakan pampers karena mengalami inkontinens urine dan feces. Masih bisa makan sendiri dengan susah payah, masih bisa duduk dibantu untuk duduk di kursi roda walau tidak lama. Hasil lab BUN 23 mg/dl, berat jenis urine 1.010, albumin 2,3 g/dl, Hb 7,4 mg%. creatinin 0,7 mg/dl. Hasil MMSE 27/30.

Hasil test menelan menunjukan disphagia ringan sampai sedang, batuk lemah, lambat menela tetapi tidak tersedak dan gangguan artikulasi sedang sampai berat. Berdasarkan data diatas maka Tn.X diberikan diit lunak dan diberi alat bantu komunikasi. Beberapa bulan kemudian hasil test menelan menunjukan peningkatan disphagia dan resiko tinggi aspirasi, dehidrasi dan malnutrisi, sehingga ia diberi makanan yang diblender. Tetapi Tn.X menolak diit yang telah diorderkan dokter tersebut. Mantan istrinya, dan anak laki-lakinya yang berusia 24 tahun datang beberapa kali dalam seminggu dan selalu membawakan makanan seperti hamburger, dll, sesuai dengan permintaan Tn.X.

Karena berat badan Tn.X turun sangat drastic, dokter mengkonsultasikan keadaan Tn.X kepada ahli gizi yang kemudian merekomendasikan untuk diapasng NGT untuk pemberiaan sonde voiding. Pada awalnya Tn.X bersedia dipasang NGT setelah dilakukan informed concent, tetapi kurang dari 1 jam kemudian ia berhasil mencabut sendiri NGT tersebut dan menolak dipasang kembali. Tn.X mengatakan melalui melalui alat bantu komunikasinya “Saya sudah mau mati, saya mau makan makanan kesukaan saya”. Tn.X adalah seorang sarjana dan tahu persis mengenai penyakit Shy Drager Syndrom serta prognosisnya, ia sudah menghabiskan waktu sejak merasakan tanda dan gejala pertama kali untuk mencari infomasi, membaca buku dan searching internet serta berkonsultasi dengan beberapa dokter mengenai penyakitnya. Tn.X berkeinginan untuk makan makanan kesukaannya diakhir hidupnya, tetapi dokter beranggapan bahwa hal ini dapat berbahaya untuk Tn.X.

STEP 1 (KLARIFIKASI ISTILAH)

1.      Bradikinesia                :Keterlambatan yang abnormal.

2.      MSA                           :Sebuah gangguan yang sangat progresif, fatal yang membuat                                   otot kaku (rigid) dan menyebabkan masalah dengan gerakan,                                   hilangnya koordinasi dan kerusakan fungsi pada proses tubuh                           bagian  dalam (seperti: TD dan pengendali kandung kemih).

3.      SDS                             :Suatu penyakit dimana berbagai bagian yang dari system saraf                                 mengalami kemunduran atau kekurangan fungsi (degenerasi).

4.      Perawatan palliative    :Perawatan medis yang bertujuan untuk membuat nyaman                                         pasien serta berkonsentrasi pada pengurangan keparahan gejala                                penyakit.

5.      Alert                            :Composmentis yang berarti sadar penuh.

6.      Oriented                      :Kesadaran seseorang terhadapa lingkunganya dengan orientasi                                terhadap waktu, tempat dan orang.

7.      Nuchal rigidity            :Tengkuk, kekakuan yang menyertai habisnya adenosine                                           tripospat di dalam serat otot.

8.      Striatal hand                :Kelainan ekstrim pada bentuk tangan

9.      Sialorrea                      :Suatu keadaan/suatu kondisi medis dimana produksi kelenjar                                   saliva berlebihan sehingga air liur menetes keluar secara terus-                                 menerus.

10.  Dysphonia                   :Gangguan suara atau kelainan berbicara.

11.  Dysatria                       :Gangguan bicara: kesulitan mengartikulasikan kata-kata.

12.  Inkontinens urine        :Keadaan tidak mampu mengendalikan pengeluaran urine.

13.  Sonde voiding             :Prosedur pemberian nutrisi melalui selang NGT dan                                                  menggunakan spuit dengan takaran tertentu guna untuk                                           memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

14.  Folley kateter              :Sebuah tabung plastic fleksibel kateter yang dimasukan                                            kedalam kandung kemih untuk menampung drainase kandung                                 kemih yang terus-menerus.

15.  MMSE                        :Mini Mental State Exam, instrument pengkajian sederhana                           yang digunakan untuk mengetahui kemampuan seseorang                                                  dalam berfikir atau menguji aspek-aspek kognitif apakah ada                               perbaikan atau semakin buruk.

STEP 2 (IDENTIFIKASI MASALAH)

1.      Prinsip etik apa yang berhubungan dengan kasus tersebut?

2.      Dilema etik apa yang dialami Tn.X?

3.      Mengapa Tn.X menolak diit yang telah diorderkan oleh dokter dan tidak melanjutkan pengobatan?

4.      Kompliasi apa yang mungkin timbul dari kasus tersebut?

5.      Apa pengaruh penyakit yang diderita Tn.X terhadap lingkungan dan aktivitasnya?

6.      Tindakan apa yang harus di lakukan tenaga kesehatan atau perawat ketika melihat pasien dengan tingkah laku seperti Tn.X?

7.      Bagaimana peran perawat untuk meningkatkan psikologis pasien?

8.      Informed concent apa yang diberikan pada Tn.X?

9.      Bagaimana seorang perawat untuk menangani keinginan untuk makan makanan kesukaan pasien?

10.  Jelaskan definisi dari MSA tipe SDS?

STEP 3 (ANALISA MASALAH)

1.      Fidelity (ketaatan), beneficience (berbuat baik), otonomi (hak), veracity (kejujuran).

2.      Tn.X menolak pengobatan pemasangan NGT dan tetap ingin memakan makanan kesukaannya. Tn.X beranggapan bahwa hidupnya tidak lama lagi.

Dilemma etik: adanya perbedaan prinsip antara petugas medis yang ingin melakukan kebaikan dengan pasien yang ingin menggunakan haknya sendiri untuk melakukan apa yang ia inginkan.

Solusi: perawat memberikan informed concent secar detail tentang pengobatan dan resiko jika tidak melakukan pengobatan kepada pasien dan keluargannya tetapi jika pasien menolak pasien harus mendatanganin penolakan informed concent.

3.      Karena Tn.X merasa sisa umurnya tidak akan lama lagi sehingga Tn.X ingin mengahabiskan sasa umurnya dengan memakan makanan yang ia sukai sehingga ia menolak untuk diit.

4.      Hipotensi, retensi urine, konstipasi, ataksia, kekakuan dann instability postural.

5.      Berkurangnya aktivitas pasien seperti: OR, bekerja dan yang lainnya. Serta terbatasnya pergaulan pasien dengan masyarakat sekitar (sosialisasi).

6.      Melakukan tindakan keperwatan yang maksimal, memberikan terapi obat-obatan seperti: parkinsonism untuk melatif otot-otot yang kaku, hipotensi orthostatic alat untuk menstabilkan perbuhan tiba-tiba pada TD, urinary retenkon untuk belajar memasukan kateter sendiri, urinary incontinence untuk merilekskan otot pada kandung kemih, sembelit dan disfungsi ereksi.

7.      Dengan cara memotivasi, meningkatkan rasa percaya diri pasien, memberikan siraman rohani, memberikan penkes kepada keluarga dan bekerjasama dengan keluarga/orang-orang terdekatnya untuk selalu mesupport Tn.X.

8.      Informed concent pemasangan NGT agar nutrisi dalama tubuh pasien terpenuhi. Informed yang lain yang bisa diberikan meliputi: penyakit yang diderita, pengobatan yang akan dijalani, terapi yang akan diberikan dan komplikasi yang muncul pada penyakit yang diderita.

9.      Dengan cara pemberian infomasi bahanya penyakit tersebut jika Tn.X mengkonsumsi makanan tersebut. Selain itu juga bisa meminta bantuan kepada keluarga pasien tentang hal-hal yang beresiko membahayakan pasien. Berikan penjelasan tentang resiko yang akan muncul akibat memakan makanan tersebut. Memotivasi dan memberikan penkes mengenai makanan dan pemenuhan nutrisi. Memberikan asupan vitamin.

10.  Penyakit system saraf yang mengalami kemunduran atau kekurangan fungsi yang menyebabkan gangguan yang sangat progresif, fatal yang membuat otot kaku dan menyebebkan masalah dengan gerakan, hilangnya koordinasi dan kerusakan fungsi pada proses tubuh bagian dalam.

STEP 5 (LEARNING ISSUE)

1.      Mahasiswa mampu memahami Konsep Dasar  :

a.       Definisi

b.      Etiologi

c.       Manifestasi klinis

d.      Pemeriksaan penunjang

e.       Penatalaksanaan

f.       Pencegahan dan pengobatan

g.      Komplikasi

2.      Mahasiswa mampu memahami Konsep Dasar Asuhan Keperawatan  :

a.       Intervensi dan Implementasi

3.   Dilema etik yang muncul di kasus tersebut.

4.   Untuk mengetahui peran-peran yang muncul pada kasus tersebut.

5.   Untuk mengetahui payung hukum dalam praktik keperawatan.

STEP 6 (BELAJAR MANDIRI)

Ketua membagikan tugas kepada anggotanya untuk mencari materi dari sumber : Buku dan Internet.

1.      Definisi dari MSA ditugaskan kepada

2.      Etiologi dari MSA ditugaskan kepada

3.      Manifestasi klinis MSA dari ditugaskan kepada

4.      Komplikasi dari MSA ditugaskan kepada

5.      Intervensi keperawatan MSA ditugaskan kepada

6.      Payung hukum praktik keperawatan ditugaskan kepada

7.      Dilema etik yang mucul ditugaskan kepada

8.      Penyelesaian dilema etik ditugaskan kepada

9.      Peran-peran orang yang terlibat dalam kasus ditugaskan kepada

STEP 7 (SINTESIS)

A.    Konsep Dasar MSA

1.      Definisi

Multiple System Atrophy adalah gangguan neurologis yang langka yang merusak tubuh secara fungsi otonom, meliputi tekanan darah, denyut jantung, fungsi kandung kemih dan pencernaan. Sebelumnya penyakit ini disebut dengan syndrome Shy dragger, gejalanya sama dengan penyakit Parkinson, seperti gerakan lambat, kekakuan otot dan kurangnya keseimbangan.

2.      Etiologi

MSA dikaitkan dengan kerusakan dan penyusutan ( atrofi ) dari bagian-bagian otak Anda ( serebelum , ganglia basal dan batang otak ) yang mengatur fungsi tubuh internal pencernaan dan kontrol motor .

MSA dikaitkan dengan kerusakan dan penyusutan bagian otak (serebelum, ganglia basal dan batang otak) yang mengatur fungsi internal pencernaan dan kontrol motorik. Dilihat dari mikroskop jaringan otak dengan MSA mengungkapkan sel-sel saraf yang mengandung jumlah abnormal protein yang disebut alpha-synuclein.

3.      Manifestasi Klinis

a.       Selain itu, tanda utama dari multiple system atrophy adalah :

·         postural hipotensi, keadaan tekanan daeah rendah ketika anda berdiri dari duduk atau berbaring.

b.      Memiliki kesulitan lain dengan fungsi tubuh yang terjadi secara sukarela (otonom) , termasuk :

·         Impotensi dan hilangnya libido ( pada pria )

·         Kehilangan kontrol kandung kemih atau usus ( inkontinensia )

·         Penurunan produksi keringat , air mata dan air liur

·         Kontrol Gangguan suhu tubuh , sering menyebabkan tangan dingin atau kaki serta intoleransi panas karena gangguan berkeringat

·         Sembelit

·         Detak jantung tidak teratur

·         Kesulitan mengendalikan emosi

·         gangguan tidur

·         Abnormal pernapasan di malam hari

4.      Komplikasi

a.       Kelainan pernapasan.

b.      Resiko cedera karena jatuh terkait dengan gangguan berjalan atau pingsan.

c.       Imobilitas progresif yang dapat menyebabkan masalah sekunder seperti kerusakan pada kulit.

d.      Kehilangan kemampuan untuk merawat diri sendiri dalam kegiatan sehari- hari (dari mandi untuk menyikat gigi )

e.       Kelumpuhan pita suara, yang membuat sulit bicara dan sulit bernapas.

f.       Peningkatan kesulitan menelan.

B.     ASUHAN KEPERAWATAN

Intervensi Keperawatan

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Kerusakan mobilitas fisik b.d tremor otot, regiditas, bradikinesia	1.      Kesulitan pergerakan berkurang 2.      Tremor berkurang atau tidak ada 3.      Pasien dapat melakukan ADL secara mandiri.	1.      Kaji adanya regiditas, tremor, kesulitan bergerak, bradikinesia setiap 8 jam 2.      Tetapkan derajat ambulasi ( ketergantungan atau mandiri ) 3.      Bantu pasien melakukan ambulasi 4.      Lakukan ROM aktif 5.      Kolaborasi dengan fisioterapis dalam penyediaan alat pergerakan 6.      Anjurkan pasien untuk merubah posisi 7.      Lakukan program pengobatan dan observasi respon obat	1.      Kurangnya dopamin menimbulkan tanda – tanda MSA 2.      Menentukan rencana lebih lanjut 3.      Memenuhi kebutuhan aktivitas 4.      Mencegah kontaktur dan kelemahan 5.      Membantu dalam latihan pergerakan 6.      Mencegah trauma pada daerah tertekan 7.      Membantu memulihkan pergerakan
2.	Resiko injurib.d tremor otot, regiditas, bradikinesia	1.      Kesulitan pergerakan berkurang 2.      Tremor berkurang atau tidak ada 3.      Pasien dapat melakukan ADL secara mandiri.	1.      Monitor fungsi motorik dan keseimbangan berjalan 2.      Bantu ambulasi sesuai kebutuhan 3.      Berikan alat bantu tongkat, walkers, kursi roda sesuai kebutuhan 4.      Jelaskan pada pasien untuk merubah posisi dengan pelan – pelan 5.      Jelaskan pada pasien setelah bangun tidur tidak langsung melakukan pergerakan 6.      Gunakan kursi, kamar mandi yang ada pegangannya 7.      Penerangan yang cukup dan lantai tidak licin serta pemakaian alas kaki tidak licin	1.      Menetapkan kemungkinan jatuh 2.      Mencegah resiko jatuh 3.      Membantu melakukan pergerakan dan mengurangi resiko jatuh 4.      Menghindari jatuh 5.      Postural hipotensi kemungkinan terjadi sehingga dapat mengakibatkan pasien jatuh 6.      Menghindari resiko jatuh 7.      Mengurangi resiko jatuh
3.	Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d tremor otot, regiditas, bradikinesia, dan efek pengobatan, kesulitan mengunyah dan menelan	1.      Berat badan meningkat secara bertahap 2.      Tanda-tanda anemia tidak ada 3.      Pasien dapat menghabiskan makanan sesuai porsi	1.      Monitor berat badan setiap 3 hari 2.      Catat intake makan 3.      Berikan makanan yang mudah dikunyah dan ditelan 4.      Posisi kepala ditinggikan saat memberikan makan 5.      Berikan pengobatan sebelum makan 6.      Berikan makanan dengan tinggi kalori 7.      Monitor tanda – tanda anemia hasil Hb.	1.      Perubahan berat badan menentukan status nutrisi 2.      Menentukan asupan makanan 3.      Membantu memudhkan makanan masuk 4.      Menghindari terjadinya aspirasi 5.      Mengurangi tremor dan kekakuan otot mengunyah 6.      Mempertahankan intake yang adekuat 7.      Menentukan status nutrisi
4.	Tidak efektifnya koping individu dan keluarga b.d perubahan gaya hidup, peran, dan konsep diri	1.      Pasien dapat mendemonstrasikan koping yang efektif 2.      Pasien dapat memandang secara realistik tentang penyakitnya 3.      Pasien dapat mengekspresikan perasaan kehilangan dan berespon positif terhadap keadaan dirinya 4.      Pasien kooperatif dan berpartisipasi dalam perawatan dirinya	1.      Kaji perilaku dan mekanisme koping pasien 2.      Gali perasaan dan ketakutan terhadap penyakitnya 3.      Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan secara verbal tentang gambaran masa depan 4.      Libatkan pasien untuk berpartisifasi dalam perawatan diri sesuai kemampuannya 5.      Hargai kemampuan yang telah dimiliki pasien 6.      Kolaborasi dengan psikolog atau psikiater dalam meningkatkan kemampuan koping pasien	1.      Penyakit MSA dapat menimbulkan perubahan prilaku dan gaya hidup 2.      Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perassannya 3.      Membantu menurunkan ketegangan 4.      Pasien merasa dihargai dan meningkatkan harga diri 5.      Menigkatkan harga diri pasien 6.      Membantu meningkatkan koping yang positif
5.	Sindrom perawatan diri b.d tremor otot, regiditas, bradikinesia	1.      Kesulitan bergerak berkurang 2.      Tremor berkurang atau tidak ada 3.      Pasien dapat melakukan ADL secara mandiri	1.      Beri kesempatan pasien untuk melakukan perawatan dirinya jika mungkin 2.      Bekerjasama dengan fisioterapi dan occupational terapi untuk menentukan metode terbaik dalam melakukan aktifitas 3.      Latih pasien untukmelakukan ADL dari yang paling ringan sampai ke tahap kompleks 4.      Bantu pasien seminimal mungkin untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari	1.      Melatih bersikap mandiri dalam perawatan dirinya 2.      Bekerja tim untuk melatih kemampuan pasien dan teknik adaptasi 3.      Melatih secara bertahap kemampuan ADL 4.      Terpenuhinya kebutuhan sehari-hari pasien

C.    Dilema Etik

Menghadapi penolakan pasien terhadap Tindakan keperawatan atau pengobatan Masalah ini sering juga terjadi, apalagi pada saat ini banyak bentuk-bentuk pengobatan sebagaialternative tindakan. Dan berkembangnya tehnologi yang memungkinkan orang untuk mencari jalan sesuai dengan kondisinya. Penolakan pasien menerima pengobatan dapat saja terjadi dandipengaruhi oleh beberapa factor, seperti pengetahuan, tuntutan untuk dapat sembuh cepat,keuangan, social dan lain-lain. Penolakan atas pengobatan dan tindakan asuhan keperawatanmerupakan hak pasien dan merupakan hak outonmy pasien, pasien berhak memilih, menolaksegala bentuk tindakan yang mereka anggap tidak sesuai dengan dirinnya, yang perlu dilakukanoleh perawat adalah menfasilitasi kondisi ini sehingga tidak terjadi konflik sehingga menimbulkanmasalah-masalah lain yang lebih tidak etis.

D.          Peran Yang Terlibat

1.              Pasien

2.              Perawat

3.              Dokter

4.              Mantan Isteri

5.              Anak

E.     Payung Hukum

Dasar Perlindungan Hukum

1.      Pasal 53 (1) UU 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.

a.       Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugasnya sesuai dengan profesinya.

b.      Tenaga kesehatan dalam melaksanakan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien.

c.       Tenaga kesehatan untuk kepentingan pembuktian dapat melakukan tindakan medis terhadap seseorang dengan memperhatikan kesehatan dan keselamatan yang bersangkutan.

2.      Ketentuan mengenai standar profesi dan hak-hak pasien diatur dalam peraturan pemerintah.

a.       Pasal 54

Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksankan tugas profesinya dapat dikenakan tindakan sangsi.

b.      Penentuan ada tidaknya kesalahan atau kelalaian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditentukan oleh Majelis Disiplin Tenaga Kesehatan.

c.       Ketentuan mengenai pembentukan, tugas, fungsi, dan tata kerja Majelis Disiplin Tenaga Kesehatan ditetapkan dengan keputusan presiden.

d.      Pasal 24 (1) PP 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
Perlindungan hukum diberikan kepada tenaga kesehatan yg melakukan tugasnya sesuai dengan standar profesi tenaga kesehatan.

e.       Pasal 344 KUHP “Barang siapa menghilangkan jiwa orang lain atas permintaan orang itu sendiri, yang disebutkannya dengan nyata & sungguh-sungguh dihukum penjara selama-lamanya duabelas tahun.”

3.      Pasal 299 KUHP

a.       Barangsiapa dengan sengaja mengobati seorang wanita atau menyuruh supaya diobati, dengan memberitahukan atau menimbulkan harapan bahwa dengan pengobatan itu kandungannya dapat digugurkan, diancam pidana penjara paling lama empat tahun atau pidana denda paling banyak empat puluh lima ribu rupiah.

b.      Bila yang bersalah berbuat demikian untuk mencari keuntungan, atau menjadikan perbuatan tersebut sebagai pekerjaan atau kebiasaan, atau bila dia seorang dokter, bidan atau juru-obat, pidananya dapat ditambah sepertiga.

Bila yang bersalah melakukan kejahatan tersebut dalam menjalankan pekerjaannya, maka haknya untuk melakukan pekerjaan itu dapat dicabut.