Laporan Pendahuluan Afiksia Neoratorum

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.    Pengertian

Afiksia Neoratorum adalah suatu keadaan yang terjadi apabila saat bayi lahir mengalami gangguan pertukaran gas dan transport O₂. Menurut nilai Apgar dikelompokan menjadi 3 yaitu Apgar 0-3 Asfixia berat, 4-6 Aspixia ringan sedang.

B.    Faktor Predisposisi

Faktor ante partum

-         Umur > 35 tahun

-         Ibu dengan diabetes

-         Hipertensi dalam kehamilan

-         Anemia atau isoiminisasi

-         Infeksi pada ibu

-         Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW)

-         Kehamilan ganda

-         Tidak ada PNC

-         Dll.

Faktor intra partum

-         Seksio sesarea

-         Sungsang atau kelainan letak

-         Persalinan kurang bulan

-         Persalinan lama

-         Cairan amnion bercampur mekonium

-         Prolaps tali pusat

-         Abrutio plasenta

-         Plasenta previa

-         dll

C.    Klasifikasi

Tanpa asfiksia (nilai APGAR 8-10)

Asfiksia ringan sedang (nilai APGAR 4-7)

Asfiksia berat (nilai APGAR 0-3)

Tabel penilaian skor APGAR

TANDA	Skor
	0	1	2
Denyut jantung	Tidak ada	< 100x/menit	> 100x/menit
Respirasi	Tidak ada	Lambat, tidak teratur	Baik, menangis
Tonus otot	Lemah	Sedikit fleksi	Pergerakan aktif
Refleks (respon terhadap keteter dalam hidung, stimulasi taktil)	Tidak ada respons	Menyeringai	Batuk, bersin, menangis
Warna	Biru, pucat	Tubuh merah muda, ekstremitas biru	Seluruh tubuh merah muda

Penilaian APGAR dilakukan pada 1 dan 5 menit setelah lahir dan diulang setiap 5 menit smapai tanda vital stabil.

D.    Etiologi

1.      Faktor ibu

-         Hipoksia ibu

-         Usia (20th/>35 tahun)

-         Grandel Multipara

-         Sosial ekonomi rendah

-         Penyakit pembuluh darah

2.   Faktor plasenta

-         Plasenta tipis

-         Plasenta kecil

-         Plasenta tidak menempel

-         Solutio plasenta

-         Perdarahan plasenta

3.   Faktor janin

-         Prematur

-         Intra Uteria Grande Retardate

-         Gemeli

E.    Komplikasi

1.      Hipoksia, edema dan nekrosis serebral

Afiksia akan menyebabkan kurangnya oksigen (hipoksia) dan atau Kurangnya perfusi (iskemia) terhadap beberapa organ tubuh. Hipoksia dan iskemi akan menyebabkan kurangnya suplai oksigen ke otak, sehingga akan terjadi gangguan metabolisme oksidatif otak dan metabolisme anaerob (glikolisis). Gangguan metabolisme tersebut akan meningkatkan asam laktat dan penurunan pH serta tidak efisiensinya produksi ATP. Berkurangnya produksi ATP tersebut akan. menjadi pencetus rangkaian mekanisme lain yang akan menyebabkan kematian sel.

2.   Perdarahan peri-intraventrikuler

Asfiksia akan menyebabkan gangguan intravaskular, vaskular dan ekstravaskular. Ketiga faktor tersebut berperan dalam timbulnya perdarahan peri-intraventrikuler yaitu perdarahan pada lapisan matriks germinal di zona subveritrikel. Sebagian besar kasus perdarahan periventrikuler, darah akan menembus kedalam sistem ventrikel kemudian melalui foramen Magendi dan Luscha terkumpul di sisterna basiler dan tosa posterior. Setelah beberapa minggu perdarahan intraventrikular akan menyebabkan araknoiditis di fosa posterior sehingga menyebabkan obstruksi aliran likuor yang dapat berlanjut terjadinya hidrosefalus.

3.   Gagal ginjal

Hipoksemia yang terjadi pada keadaan asfiksia akan menurunkan suplai oksigen ke jaringan diantaranya ke ginjal. Nefron sangat sensitif terhadap keadaan hipoksia sehingga terjadi gangguan aktivitas tubulus dan mungkin juga terjadi peningkatan permeabilitas vaskular. Keadaan ini akan memperlambat aliran darah sehingga terjadi penurunan aliran darah ke ginjal. Keadaan hipoperiusi melalui gangguan vaskular akan mengakibatkan menurunnya laju filtrasi glomerulus (LFG) yang biasanya ditandai dengan gejata oliguria dan bila proses ini berlanjut dapat berahir dengan gagal ginjal akut (GGA). Hipoperiusi melalui gangguan tubular dapat menyebabkan iskemia yang selanjutnya menimbulkan nekrosis sel epitel tubulus ginjal. Kedua gangguan vaskular dan tubular tersebut secara bersama-sama akan berahir dengan GGA.

4.   Gagal jantung

Jantung merupakan organ aerob, yang berarti seluruh metabolismenya tergantung pada oksigen. Penyediaan oksigen pada miokardium ter­gantung kepada kapasitas angkut oksigen darah dan kecepatan aliran darah koroner. Kapasitas angkut oksigen darah ditentukan oleh kadar hemoglobin dan kadar oksigen sistemik. Menurunnya pasokan oksigen ke jaringan akan menyebabkan gangguan metabolisme sel dan bahkan kematian sel miokardium terutama di daerah subendokardial dan otot papilaris kedua bilik jantung yang mengakibatkan pengaruh terhadap fungsi miokardium. Gangguan fungsi miokardium tsb akan menyebabkan gagal jantung pada periode post natal yang ditandai dengan adanya takikardia, takipnea, bunyi galop, kardiomegali.

F.     Terapi

Resusitasi yang efektif akan dapat merangsang pernafasan awal dan mencegah asfiksia progresif. Tujuan tindakan resusitasi adalah memberikan ventilas; yang adekuat, pemberian oksigen dan curah jantung yang cukup untuk menyalurkan oksigen ke otak, jantung dan alat-alat vital lainnya. Skor APGAR tidak dipakai untuk menentukan kapan kita memulai resusitasi. Intervensi tidak menunggu hasil penilaian APGAR satu menit. Walaupun demikian. Skor APGAR dapat membantu dalam upaya penilaian keadaan bayi lebih lanjut, rangkaian upaya resusitasi dan efektifitas upaya resusitasi. Skor APGAR dinilai pada umur 1 dan 5 menit. Jika Skor APGAR kurang dari 7, penilaian skor tambahan masih diperlukan tiap 5 menit sampai 20 menit atau sampai dua kali penilaian menunjukkan skor 8 atau lebih.

Langkah-langkah dasar resusitasi pada bayi baru lahir

1.   Menjaga suhu tubuh

      Mencegah kehilangan panas penting pada bayi baru lahir karena cold stress dapat meningkatkan kebutuhan oksigen dan menggangu resusitasi yang efektif. Oleh karena itu sedapat mungkin bayi lahir ditempat yang hangat. Tempatkan bayi dibawah radiant warmer dan secepat mungkin kulit dikeringkan, lepaskan dengan cepal kain yang basah dan bungkus bayi dalam selimut yang hangat untuk mengurangi kehilangan panas. Cara yang lain untuk mengurangi kehilangan panas adalah dengan meletakan bayi yang kering di kulit dada/perut ibu dengan menggunakan sumber panas dari tubuh ibu.

2.   Pembebasan jalan napas

      Jalan napas bayi dibebaskan dengan menjaga posisi bayi dan mengeluarkan lendir bila perlu.

a.    Posisi

       Posisi bayi baru lahir adalah telentang atau miring pada salah satu sisi dan kepala pada posisi netral atau posisi ekstensi ringan. Bila didapatkan upaya napas tapi tidak menghasilkan ventilasi tidal yang efektif. Mungkin hal ini diebabkan oleh adanya sumbatan, maka sesegera mungkin mengkoreksi posisi yang terlalu ekstensi atau fleksi dan mengeluarkan lendir. Selimut atau handuk kecil yang diletakkan dibawah pundak dapat menolong menjaga posisi kepala agar tetap stabil.

b.    Pengisapan lendir

       Bila waktu memungkinkan, pembantu penolong persalinan melakukan pengisapan lendir dari mulut dan hidung dengan menggunakan pengisap karet sesudah bahu lahir dan sebelum lahir dada. Bayi baru lahir yang sehat pada umumnya tidak membutuhkan pengisapan lendir setelah lahir. Lendir dapat dibersihkan dengan mengusap mulut dan hidung dengan menggunakan kasa atau kain. Pengisapan pada daerah faring yang agresif akan menyebabkan spasme laring dan bradikardi vagal dan memperlambat pernapasan spontan. Bila tidak didapatkan mekonium atau darah. pemakaian pengisap lcndir mekanik dibatasi baik untuk kedalaman kateter maupun waktu. Pemakaian tekanan negatif lidak melebihi 100 mmHg. Bila lendir banyak, kepala bayi dimiringkan ke samping dan lendir diisap dari jalan napas.

c.    Pembebasan jalan napas dari mekonium

Hampir 12% persalinan didapatkan komplikasi adanya mekonium pada cairan amnion. Bila cairan amnion tercemar mekonium, lakukan sesegera mungkin pengisapan lendir dari mulut. faring, dan hidung saat kepala lahir (pengisapan lendir intrapartum) tanpa memperhatikan mekonium tebal atau tipis. Pengisapan lendir dari hidung. mulut dan faring posterior sebelum badan lahir menurunkan risiko sindroma aspirasi mekoneal.

       Namun demikian 20-30 % bayi yang tercemar mekonium didapatkan mekonium pada trakeanya walaupun sudah dilakukan pengisapan lendir dan tidak ada pernapasan spontan. Ini mungkin disebabkan sudah terjadi aspirasi dalam uterus, dan memerlukan pengisapan trakea sesudah persalinan pada bayi yang depresi.

Bila cairan amnion tercemar mekonium dan bayi tidak ada pernapasan spontan atau depresi pernapasan, tonus otot berkurang, dan denyut jantung anak kurang dari 100 kali permenit, dilakukan sesegera mungkin laringoskopi setelah lahir untuk pengisapan sisa mekonium dari hipofaring (dengan penglihatan langsung) kemudian dilakukan intubasi dan pengisapan trakea. Beberapa bukti menunjukan bahwa pengisapan trakea bayi yang aktif yang tercemar mekonium tidak memperbaiki outcome dan menyebabkan komplikasi. Untuk menjaga kehangatan bayi diletakan pada "radiant warmer", akan tetapi pada umumnya pengeringan dan pengisapan lendir dilakukan lebih lambat.

Bila denyut jantung bayi dan pernapasan mengalami depresi sangat berat, lebih baik dilakukan ventilasi tekanan positit meskipun masih didapatkan mekonium pada saluran napas.

Bayi yang tercemar mekonium dan kemudian mengalami apne atau distress pernapasan harus dilakukan pengisapan trakea dahulu sebelum diberikan ventilasi tekanan positif, meskipun pada awalnya bayi aktif.

3.   Rangsang Taktil

Pengeringan dan pengisapan lendir merupakan stimulasi yang cukup untuk memulai pernapasan yang efektit pada bayi baru tahir. Apabila tidak terjadi pernapasan spontan atau pernapasan yang efektif sesudah dilakukar pengeringan atau pengusapan punggung, jentikan pada telapak kaki mungkin bisa merangsang pernapasan spontan. Stimulasi sebaiknya tidak dilakukan dengan cara yang kuat. Rangsang taktil dapat menimbulkan napas spontan bila apne primer. Bila upaya tersebut tidak menghasilkan ventilasi yang etekit, segera dihentikan tindakan tersebut karena bayi mengalami apne sekunder dan diperlukan tindakan ventilasi tekanan positif.

4. Pemberian Oksigen

Hipoksia hampir selalu didapatkan pada bayi baru lahir yang membutuhkan resusitasi. Pemberian oksigen 100 % diberikan pada keadaan seperti : sianosis, bradikardi, dan tanda distress pernapasan yang lain pada bayi yang bernapas selama masa stabilisasi. Pemberian oksigen dapat menggunakan sungkup muka, sungkup oksigen dsb. Oksigen yang diberikan minimal 5 L/menit.

Tujuan pemberian oksigen yaitu untuk mencapai keadaan normoksia yang dapat dilihat dari warna ”pink” pada membran mukosa. Bila timbul kembali sianosis maka perlu dilakukan perawatan paska resusitasi yaitu monitoring kosentrasi dan saturasi oksigen.

5. Ventilasi

Pada sebagian besar bayi baru lahir yang memerlukan ventilasi tekanan positif, menggunaan kantung dan sungkup dapat memberikan ventitasi yang adekuat. Indikasi pemberian ventilasi tekanan positif antara lain apnea atau gasping, denyut jantung kurang dari 100 kali permenit dan ada sianosis sentral menetap wlaupun sudah diberikan oksigen 100%. Pemberian ventilasi berkisar antara  40 - 60 kali pernapasan permenit (30 kali pernapasan bila disertai dengan pemijatan dada). Tanda bahwa ventitasi yang diberikan adekuat adalah kedua paru-paru mengembang yang dapat diketahui dari adanya gerakan dinding dada dan suara napas, perbaikan denyut jantung dan warna. Bila ventilasi tidak dekuat, periksa adanya kebocoran antara sungkup dengan muka, bebaskan jalan napas dari sumbatan, (perbaiki letak kepala, bersihkan lendir, buka mulut bayi, dan yang terakhir tingkatkan tekanan inflasi. Pemberian ventilasi dengan sungkup dan kantung yang lama akan menyebabkan inflasi lambung, untuk itu harus dilakukan pemasangan orogastric tube. Bila setelah cara tersebut tidak dapatkan ventilasi yang adekuat maka harus dilanjutkan dengan intubasi endotrakeal.

Setelah 30 detik ventilasi adekuat dengan oksigen 100%. diperiksa adanya pernapasan spontan dan denyut jantung. Bila ada pernapasan spontan dan denyut jantung lebih 100 kali permenit, ventilasi tekanan positif diturunkan secara bertahap dan kemudian dihentikan. Rangsang taktil dapat menolong menjaga dan memperbaiki pernapasan spontan. Bila napas spontan tidak adekuat dan denyut jantung dibawah 100 kali permenit pemberian ventilasi dilajutkan dengan menggunakan kantung dan sungkup atau tracheal tube. Bila denyut jantung kurang dari 60 kali permenit, ventilasi dilanjutkan, dan mulai dilakukan pemijatan dada, dan pertimbangkan untuk intubasi ETT.

G.     Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Analisis gas darah          : Asidosis metabolik/respiratorik, Po2 menurun

Elektrolit                        : Hipokalsemia (, 7 mg/dl)

Glukosa (dekstrostiks)   : Hipoglikemia (kurang bulan ; 20 mg/dl, cukup bulan, 30 mg/dl)

Radiologi :

Foto toraks

Jika klinis dengan perfusi yang rendah dan iskemia, gambaran foto tampak ; pembesaran jantung, bendungan vena paru, edema paru.

Jika klinis dengan regurgitasi katup trikuspidalis dan iskemia, gambarab foto torak menunjukkan adanya pembesaran jantung, berkurangnya vaskularisasi paru.

USG kepala : ischemik injury yang hanya terlihat pada minggu pertama. CT Scan kepala : pada minggu pertama tampak cortical neuronal injury, edema, kelainan tersebut masih dapat dinilai sampai beberapa minggu kemudian.

H.      Proses Keperawatan

1.     Pengkajian

-          Apgar score < = 6

-          B₂A < 100x/menit atau lebih dari 180x/menit

-          Cyanosis

-          Pernafasan cuping hidung

-          Refleks hisap negatif

-          Tonus otot tidak ada

-          Refleks xx bayi tidak ada

-          Menangis merintih

-          Pernafasan tidak ada

-          Tarikan dinding dada atau retraksi

2.     Analisa Data

No	Data	Etiologi	Masalah
1	2	3	4
1	Do : -      Apgar score < = 6 -      B2A <100x/menit atau lebih dari 180x/menit -      Cyanosis -      Pernafasan cuping hidung -      Refleks hisap negatif -      Tonus otot tidak ada -      Refleks xx bayi tidak ada -      Menangis merintih -      Pernafasan tidak ada -      Tarikan dinding dada atau retraksi	Fungsi placenta menurun ↓ Trasfor O2 ke fetus menurun ↓ Hipoxia Cerebral ↓ Kontrol spinteratel menurun ↓ Meconium keluar bercampur dengan cairan amnion ↓ O2 ke fetus menurun ↓ Fetus menerik nafas ↓ Fetus mengalami aspitasi ↓ Terganggunya pertukaran gas di alvedus	Gangguan pertukaran gas
2	Do : -      Suhu < 365 0C	Suhu badan bayi dalam tubuh bayi stabil 36-370C ↓ Sesudah bayi lahir bayi berada pada suhu nargur ↓ Perbaikan suhu bayi drastis ↓ Bayi mengalami proses adaptasi ↓ Hypotermi	Perubahan suhu tubuh kurang dari normal
3	Do : -      Luka tali pusat -      Aspirasi meconium positif	Fungsi placenta menurun ↓ Trasfor O2 ke fetus menurun ↓ Meconium campur dengan cairan amonia ↓ O2 Re Fortus menurun ↓ Bayi menarik nafas meconium fermitus   Pemotongan pusar ↓ Adanya luka terbuka ↓ Bayi BAB/BAK Mengenal tali pusat ↓ Tali pusat basah ↓ Media baik untuk kuman   Infeksi	Potensial infeksi
4	Do : -      Reflek hisap negatif	Refleks hisap tidak ada ↓ Bayi tidak bisa menete ↓ Intake bayi berkurang ↓ Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi ↓ Berat badan turun	Potensial gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

3.     Perencanaan

No	Diagnosa Keperawatan	Rencana Asuhan Keperawatan (Tujuan, Kriteria dan Rencana Tindakan)
1	2	3
1	Gangguan pertukaran gas di alveolus sehubungan dengan penurunan trasfor O2 ke fetus	Tujuan : Gangguan pertukaran gas tidak terjadi dengan kriteria setelah tiga hari sesak negatif respirasi normal 40-60x/menit, cyorosis negatif, PCH negatif, eronting Negatif. Rencana Tindakan : -      Kaji tingkat asfixia menurut apgar -      Atur posisi kepala extensi dengan kepal miring kanan/kiri -      Lakukan hisap lendir dari kanan/kiri -      Lakukan hisap lendir dari mulut dan hidung -      Berikan O2 1-3 liter/menit -      Berikan rangsangan transfusi -      Observasi tanda-tanda vital -      Lakukan RJP jika nadi dan atau nafas tidak ada -      Berikan bantuan nafas dengan Ambulag -      Kolaborasi dengan dokter dalam pemasangan ETT dan pemberian antibiotik bila dalam 5 menit tidak ada perbaikan berikan therapi Umgilical (meyior : 0,0% 1:1, 1-2 cc/kg BB) -      Pasang blade -      Kolaborasi dengan radiologi untuk thorax foto
2	Perubahan suhu tubuh s/d proses adaptasi bayi baru lahir.	Tujuan Hipothermi tidak terjadi dengan kriteria setelah 30 menit suhu stabil 365-370C Rencana tindakan : -      Observasi suhu bayi -      Pakaikan pakaian dan selimut bayi -      Tunda perasat memandikan s/d 80gr -      Hangatkan bayi dibawah lampu 40/60 watt dengan jarak + 50 cm/dalam incobator
3	Potensial infeksi sehubungan dengan adanya luka tali pusar/terminumnya meconium oleh bayi	Tujuan Infeksi tidak terjadi dengan kriteria setelah 3 hari tali pusat kering tanda-tanda infeksi negatif Rencana tindakan : -      Observasi tanda-tanda infeksi -      Lakukan perawatan tali pusat dengan memperhatikan teknik septic dan antiseptik -      Penuhi kebutuhan personal hygiene -      Ajarkan pada keluarga tentang teknik merawat tali pusar -      Kolaborasi medis dalam pemberian vitamin K -      Kolaborasi dengan laboratorium dalam pemeriksaan leukosit
4	Potensial gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek hisap tidak ada	Tujuan Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria setelah 3 hari berat badan stabil atau penurunan berat badan < 10% berat badan lahir, dehidrasi negatif. Rencana tindakan : -      Observasi tanda-tanda vital -      Timbang berat badan setiap hari -      Lakukan kontak dini -      Kolaborasi dalam pemasangan NGT dan infus -      Cek retensi lambung -      Ukur intake dan output