ASUHAN KEPERAWATAN DHF ( Demam Berdarah )

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

1.      Pengkajian

a.       Identitas klien

Nama                     : An. T

Usia                       : 10 tahun.

Jenis kelamin         : Laki-laki.

Pendidikan                        :  (tidak di cantumkan dikasus)

Pekerjaan               :  -

Agama                  :  Islam (tidak di cantumkan dikasus)

Tgl Masuk RS      : 3 November 2013 (tidak di cantumkan dikasus)

Tgl Pengkajian     : 3 November 2013 (tidak di cantumkan dikasus)

Diagnosa              : Dengue Haemoragic Fever

No. Medrec          :  (tidak di cantumkan dikasus)

Alamat                 :  (tidak di cantumkan dikasus)

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                      : Ny. S (tidak di cantumkan dikasus)

Umur                      : 35 Tahun (tidak di cantumkan dikasus)

Jenis Kelamin         : Perempuan (tidak di cantumkan dikasus)

Pekerjaan                : Ibu Rumah Tangga (tidak di cantumkan dikasus)

Hub. Dengan Klien: Ibu (tidak di cantumkan dikasus)

Alamat                   : (tidak di cantumkan dikasus)

c.       Riwayat kesehatan

a)      Keluhan Utama

Klien mengeluh demam tinggi selama 5 hari

b)      Riwayat Kesehatan sekarang

Menurut ibunya klien demam disertai nyeri sendi, lemah, dan ada riwayat epitaksis

c)      Riwayat Kesehatan dahulu

Klien belum pernah mengalami penyakit yang sama ( tidak di cantumkan dikasus)

d)     Riwayat Kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit yang sama (tidak di cantumkan dikasus ).

e)      Riwayat Psikososial

(tidak di cantumkan dikasus )

d.      Data Biologis

Pola kehidupan sehari- hari (tidak di cantumkan di kasus)

e.       Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan umum

1.      Kesadaran : -

b.      Tanda-Tanda Vital

1.      Temperatur                : 36⁰C

2.      Denyut nadi /HR       : 120x/menit

3.      Respirasi                    : x/menit

4.      Tekanan darah           : 80/70 mmHg

c.       Pemeriksaan fisik

a.       Sistem Pulmonal

-          Subyektif : ada riwayat epitaksis

-          Obyektif  : -

b.       Sistem Cardiovaskuler

-          Subyektif : Menurut ibunya klien tampak lemah

-          Obyektif  : 120x/menit, trombositopenia, hemokosentrasi dan tekanan darah 80/70 mmHg (hipotensi).

c.       Sistem Neurosensori

-          Subyektif  : -

-           Obyektif  :  Pada grade III  biasanya pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran (tidak dicantumkan dikasus).

d.      Sistem Musculoskeletal

-           Subyektif : Menurut ibunya klien nyeri sendi.

-           Obyektif  : -

e.       Sistem Pencernaan

-          Subyektif : -

-          Obyektif  : adanya nyeri tekan pada abdomen bagian epigastrum.

2.    Analisa data

No	Data	etiologi	Masalah
1.	Ds : klien mengeluh demam tinggi, nyeri sendi Do : adanya nyeri tekan pada abdomen bagian epigastrium hingga kuadran kanan atas dan adanya hepatomegali.	Proses infeksi virus dengue (viremia)	Peningkatan suhu tubuh (hipertermi)
2.	Ds :  klien mengeluh demam dan lemas Do : 120x/menit	Peningkatan metabolisme tubuh	Kekurangan volume cairan
3.	Ds : adanya epistaksis Do : hemokonsentrasi dan trombositopenia	perdarahan	Gangguan perfusi jaringan
4.	Ds : klien mengeluh demam, ekstermitas teraba dingin, epistaksis. Do : -	Perdarahan	Resiko syok hypovolemik

3.    Diagnosa

1.    Peningkatan suhu tubuh ( hipetermi ) berhubungan dengan proses infeksi virus dengue (viremia)

2.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan permeabilitas kapiler, peningkatan metabolisme tubuh ( demam ), dan perdarahan

3.    Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan

4.    Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler

4.    Intervensi dan rasional

Diagnosa	Tujuan	intervensi	Rasional
5.    Peningkatan suhu tubuh (hipetermi) berhubungan dengan proses infeksi virus dengue (viremia)	1.    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, suhu tubuh kembali normal.	1. a. Mengukur TTV b. Anjurkan klien minum air banyak ± 2000 cc/24 jam c. Berikan kompres air dingin ( suhu normal ) d. Ukur intake dan output e. Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan parenteral, antipiretik, dan antibiotik.	1.       a. suhu yang meningkat menandakan terjadinya hipertermi. b. Mengganti cairan yang hilang akibat penguapan cairan saat mengalami peningkatan suhu tubuh. c. Membantu menurunkan suhu tubuh d. Intake dan output seimbang menunjukkan keseimbangan cairan tubuh e. Cairan parenteral dapat mengganti hilangnya cairan tubuh, antipiretik untuk menurunkan suhu tubuh dan antibiotik untuk mengurangi infeksi karena demam.
2.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan permeabilitas kapiler, peningkatan metabolisme tubuh ( demam ), dan perdarahan	2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien menunjukkan volume cairan kembali adekuat	2. a. Kaji ulang turgor kulit, membran mukosa dan capillary refill time ( CRT ).  b. Ukur TTV ( Tekanan Darah, nadi, suhu ).  c. Anjurkan klien minum sebanyak ± 2000 cc/24 jam. d. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan intravena.  e. kolaborasi dengan petugas laboratorium dalam pemeriksaan trombosit, hematokrit, dan hemoglobin.	2.      a. Indikasi langsung keadekuatan volume cairan dan menentukan intervensi yang tepat. b. Suhu meningkat, tekanan darah cepat dan lemah menunjukkan ketidakseimbangan cairan dan elktrolit. c. Mengganti cairan yang hialang akibat penguapan cairan saat mengalami peningkatan suhu tubuh. d. Program cairan intravena sangat penting bagi pasien yang mengalami deficit volume cairan dengan keadaan umum yang buruk karena cairan yang masuk langsung ke pembuluh darah. e. Mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah
3. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan	3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan, perfusi jaringan perifer kembali adekuat	3. a. Kaji sirkulasi pada ekstermitas ( suhu, kelmbaban, dan warna ) b. Observasi kemungkinan terjadinya kematian jaringan pada ekstremitas. c. Ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap ( trombosit, leukosit, hemoglobin ) d. Anjurkan klien untuk istirahat	3.      a. Mengetahui secara dini adanya perubahan perfusi jaringan. b. Adanya kematian jaringan seperti dingin, nyeri, oedem, menunjukkan terjadinya perubahan perfusi jaringan. c. Dengan jumlah trombosit yang dipantau setiap hari dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah. d. Aktivitas klien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan ( epitaksis )
4. Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler	4. Setelah dilakukan tindakan keperawtan, tidak terjadi syok hipovolemik	4.      a. Observasi TTV ( suhu, nadi, TD, dan respirasi ) b. Monitor tanda – tanda perdarahan  c. Observasi perkembangan bintik – bintik merah di kulit, kulit lembab, dan dingin serta tanda – tanda sianosis. d. Segera puasakan pasien bila terjadi perdarahan di saluran pencernaan.	4.       a. TTV merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. b. Perdarahan yang tepat diketahui dapat segera diatasi sehingga pasien tidak sampai ke tahap hipovolemik akibat perdarahan hebat. c. Mengatahui tanda – tanda terjadinya syok sehingga dapat menentukan intervensi secepatnya. d.Mengistirahatkan saluran pencernaan untuk sementara selama perdarahan dari saluran cerna.

EVALUASI  KEPERAWATAN

Adapun evaluasi akhir yang diharapkan pada klien DHF adalah :

1.      Suhu tubuh kembali normal

2.      Volume cairan kembali adekuat

3.      perfusi jaringan perifer kembali adekuat

4.      , tidak terjadi syok hipovolemik

5.      Klien mampu melakukan aktivitas secara normal

6.      pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit DHF bertambah