ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK ( ASKEP GERONTIK )

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A.    PENGKAJIAN

1.      Identitas Klien

Nama                                       : Ny E

Umur                                       :80 th

Alamat                                    :Cianjur

Pendidikan                              :tidak sekolah

Jenis Kelamin                          :perempuan

Suku                                        :sunda

Agama                                     :islam

Status Perkawinan                  : kawin ( janda )

Tanggal masuk ke Panti Wredha:25 th yang lalu

Tanggal Pengkajian                 : selasa 02 juli 2013

2.      Status Kesehatan Saat ini

Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 02 juli 2013 Ny E mengatakan sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur, pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, dengan skala nyeri 2,Ny E hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja.

3.      Riwayat Kesehatan Terdahulu

Menurut penuturan Ny E, Ny E tidak pernah menderita penyakit apapun dahulu.

4.      Riwayat kesehatan Keluarga

Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam keadaan sehat.

5.      Pemeriksaan fisik

Tanggal 03 juli 2013

a.       Keadaan umum

-         Penampilan umum       : Klien tampak lemas

-         Kesadaran                   : Compos mentis

-         TTV     TD       : 160/80 mmHg

P          : 85 x/mnt

R         : 21 x/mnt

S          : 36,5 ⁰C

b.      Kepala

-         Kulit kepala dan Rambut

Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih, penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang  kondisi baik tidak bercabang.

-         Mata

Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/ penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata kanan dan kiri tampak simetris.

-         Hidung

kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda, tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat membedakan wangi balsam dan kayu putih.

-         Telinga

Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu, namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.

c.       Mulut dan tenggorokan

Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah berwarna merah muda.

d.       Kulit

-         Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali dengan jarak waktu ± 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit tampak keriput.

-         Kuku

Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.

e.       Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di gerakan ke segala arah.

f.       thorax

bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis, tekanan darah 160/80 mmHg.

g.      Ginjal

Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.

  tidak teraba pada saat di palpasi,

h.      Abdomen

Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.

i.        Reproduksi

klien sudah menopause.

j.        Ekstermitas

-         Ekstrimitas atas

Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah dengan kulit keriput.

-         Ekstrimitas bawah

Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema, klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.

6.      Pengkajian Psikososial

a.      Sosial

Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka ngobrol dengan lansia yang lain, klien mengatakan betah berada di panti werdha garut ini, karena ini adalah keinginannya sendiri untuk berada di tempat ini.

b.      Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I

1)   Apakah klien mengalami sukar tidur ?

Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam tidurnya selalu pules.

2)   Apakah klien sering merasa gelisah ?

Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah.

3)   Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?

Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering murung atau menangis sendirian.

4)   Apakah kien sering was-was atau kuatir ?

Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan sering merasa was-was pada anaknya, takut anaknya kenapa-kenapa.

Petanyaan Tahap 2

1.      Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?

Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur.

2.      Ada masalah atau banyak pikiran ?

Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran.

3.      Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya, anaknya suka menengok klien.

4.      Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur klien tiap hari pules.

5.      Cenderung mengurung diri ?

Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka ngobrol di kamar teman sebelahnya.

                  MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

7.      Pengkajian spiritual

Menurut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien mengatakan kalau klien tidak bisa mengaji Al-Qur’an, klien juga suka melakukan pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin akan kematian, bahwa kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.

8.      Pengkajian Fungsional Klien

a.      KATZ Indeks

Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci, dan berpindah. (KATZ Indeks  A).

b.      Modifikasi dari Barthel Indeks

NO	KRITERIA	DENGAN BANTUAN	MANDIRI	KETERANGAN
1.	Makan		10	Frekwensi : 3 x sehari Jumlah : 1 porsi habis Jenis : nasi + lauk paik
2.	Minum		10	Frekwensi : ± 4 x sehari Jumlah : ± 4 gelas Jenis : air putih
3.	Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya		15	Tidak menggunakan kursi roda, bisa berpindah sendiri.
4.	Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)		5	Frekwensi : k.      cuci muka tiap kali mandi dan wudhu l.        menyisir rambut 1 x sehari m.    gosok gigi 2x sehari
5.	Keluara masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)		10	Mencuci pakaian sendiri dan mandi sendiri.
6.	Mandi		15	Frekwensi : 3 x sehari
7.	Jalan di permukaan datar		5	Klien bisa berjalan sendiri
8.	Naik turun tangga		10	Klien mampu naik turun tangga sendiri
9.	Mengenakan pakaian		10	Klien mampu mengenakan paiakan sendiri.
10.	Kontrol BAB		10	Frekwensi : 1 x sehari Konsistensi : padat
11.	Kontrol BAK		10	Frekwensi : 3 x sehari Warna : pekat
12.	Olahraga/latihan		10	Frekwensi : tiap hari Jenis : relaksasi
13.	Rekreasi/pemanfaatan waktu luang		10	Frekwensi : Jenis : jalan-jalan

Interprestasi

Dengan Skor 130 Ny E termasuk Mandiri

9.      Pengkajian Status Mental

BENAR	SALAH	NO	PERTANYAAN
	√	01	Tanggal berapa hari ini?
√		02	Hari apa sekarang ini?
	√	03	Apa nama tempat ini ?
√		04	Dimana alamat Anda?
	√	05	Berapa umur Anda ?
√		06	Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
√		07	Siapa presiden Indonesia sekarang?
√		08	Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
	√	09	Siapa nama ibu Anda?
√		10	Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga kali pengurangan
∑=6	∑=4

4

Score total =

Interprestasi hasil :

Dengan nilai skor 4 Ny E mengalami Kerusakan intelektual ringan.

10.  Asfek kognitif

NO	ASPEK KOGNITIF	NILAI MAKSIMAL	NILAI KLIEN	KRITERIA
1	Orientasi	5	2	Menyebutkan dengan benar : o  Tahun o  Musim o  Tanggal o  Hari o  Bulan
	Orientasi	5	2	Dimana kita sekarang berada ) o  Negara ….. o  Propinsi …. o  Kota……… o  PSTW/desa/kampung…….. o  Wisma/alamat …….
2	Registrasi	3	3	Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan) o  Obyek bolpoint o  Obyek kerudung o  Obyek kertas
3	Perhatian dan Kalkulasi	5	0	Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat o  93 o  86 o  79 o  72 o  65
4	Mengingat	3	3	Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing2 obyek.
5	Bahasa	9	2 2 3 1 0	Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien o  (misal jam tangan) o  (misal pensil) Minta klien untuk mengulang kata berikut: “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point. o  Pernyataan benar 2 buah: tak ada, tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”. o  Ambil kertas di tangan anda o  Lipat dua o  Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 point) o  “Tutup mata Anda” Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar o  Tulis satu kalimat o  Menyalin gambar
Nilai Total			18

Interprestasi hasil :

Dengan nilai skor 18 Ny E mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan

B.     ANALISA DATA

No	Symptom	Etiologi	Problem
1.	DS : n.      Klien mengatakan pusing kepala. o.      Kepala terasa berat DO : -     TD: 160/80 mmHg -     Klien terlihat mengerutkan dahinya	Peningkatan tekanan vascular selebral ¯ Pelebaran pembuluh darah ¯ Merangsang reseptor nyeri ¯ Gangguan rasa nyaman nyeri	Gangguan rasa nyaman nyeri
2.	DS : -      Klien mengatakan tidak nafsu makan -      Klien .jarang minum. -      Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis. DO : -     Klien makan sedikit, porsi tidak habis. -     Mukosa kering	Proses menua ¯ Pungsi system gastrointestinal menurun ¯ Tidak nafsu makan	gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

C.    Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

a.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral, ditandai dengan:

DS :

- Klien mengatakan pusing kepala.

- Kepala terasa berat

DO :

-           TD: 160/80 mmHg

-           Klien terlihat mengerutkan dahinya

b.      Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan fungsi system gastrointestinal.

di tandai dengan:

DS :

-      Klien mengatakan tidak nafsu makan

-      Klien .jarang minum.

-      Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis.

DO :

-     Klien makan sedikit, porsi tidak habis.

-     Mukosa kering

D.    PERENCANAAN

No	Dx	PERENCANAAN
		Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan serebral.	Dalam 4 hari gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : -     klien tidak merasa pusing -     TD klien dalam batas normal.	-        Kaji keadaan klien setiap hari -       Observasi TTV tiap hari -       Anjurkan tirah baring jika klien merasa pusing -       Anjurkan klien untuk tidak beraktifitas berat dan banyak istirahat. -       Anjurkan klien untuk tidak banyak pikiran -       Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic	-        Dengan mengkaji keadaan klien untuk mengetahui permasalahan yang dirasakan oleh klien. -        Untuk mengetahui keadaan / keluhan klien -        Untuk meningkatkan relaksasi dan menurunkan rasa nyeri -        Untuk mencegah adanya injury -        Untuk menghindari peningkatan tekanan tekanan serebral -        Untuk menurunkan rasa nyeri
2	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak nafsu makan	Dalam 4 hari gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria hasil : -     Nafsu makan bertambah -     Porsi makan klien habis	-       Anjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering. -       Anjurkan klien untuk memakan makanan yang di sukainya -       Sajikan makanan dengan hangat.	-        Untuk  memenuhi kebutuahn nutrisi -        Untuk meningkatkan nafsu makan -        Untuk meningkatkan nafsu makan

 

LEMBAR PENGESAHAN

                                                                                    Garut, 05 Juli 2013

Pembimbing akademik                                             CI Ruangan

(                                   )                                               (                            )

Mahasiswa

(                             )